skanuj0005 (260)

fanizmli i zapobiega rozwojowi drobnoustrojów patogennych (tzw. interferencja). ;mioterapeutyk niszczący florę fizjologiczną stwarza korzystne warunki rozwoju bnoustrojów patogennych, zwłaszcza jeśli są one na ten lek oporne. Może wówczas dochodzić do nadkażeń, często trudnych do opanowania i grożących poważnymi (nawet śmiertelnymi) następstwami^ Nadkażenia występują szczególnie często przy dłużej trwającym stosowaniu chemioterapeutyków o szerokim zakresie działania, np. podczas leczenia jedną z tetracyklin wskutek zniszczenia fizjologicznej Hory bakteryjnej łatwo dochodzi do rozwoju drożdżyc (przewód pokarmowy, pochwa).

Występujące w trakcie leczenia niektórymi antybiotykami rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest spowodowane endotoksynami rozwijających się opornych szczepów laseczki zgorzeli gazowej (Clostridium difficile, C. welchii, C. novyi). Powikłanie takie najczęściej spotyka się po linkomycynie i klindamycynie, może jednak ono wystąpić również po tetracyklinach, ampicylinie i cefalosporynach. Przy doustnym podawaniu chemioterapeutyków istnieje niebezpieczeństwo powstawania (nieswoistych) owrzodzeń przełyku. Nie jest to jednak cecha charakterystyczna dla chemioterapeutyków. Owrzodzenia powstają po doustnym podawaniu wielu leków. W przypadku antybiotyków owrzodzenia są częstsze przy podawaniu: tetracyklin, klindamycyny, aminopenicylin, cefakloru. Powikłaniu temu należy zapobiegać, popijając połkniętą kapsułkę (tabletkę) pełną szklanką płynu oraz dodatkowo „popychając” ją dobrze przeżutym kęsem, np. banana.

1 28.1.1.9 l

Ogólne zasady chemioterapii

Za naczelną zasadę należy przyjąć stosowanie ukierunkowanej (określanej też mianem wybiórczej) chemioterapii, tj. podawanie chemioterapeutyku o udowodnionej skuteczności (na podstawie antybiogramu), swoiście skierowanego przeciwko wywołującemu zakażenie drobnoustrojowi (p. dalej). Stosowanie od początku chemioterapeutyków

0    szerokim zakresie działania, w nadziei na ich skuteczność we wszystkich przypadkach, przynosi zazwyczaj więcej szkody niż pożytku ze względu na niebezpieczeństwo nadkażeń wskutek namnażania się tych obecnych w otoczeniu mikroorganizmów (szczepów), na które dany chemioterapeutyk nie działa.

Po każdorazowym użyciu chemioterapeutyku dochodzi do selekcji opornych mutantów.

Im częściej używa się danego chemioterapeutyku, tym częściej spotyka się szczepy oporne. Szczególnie jaskrawo jest to widoczne w przypadkach zakażeń szpitalnych, niemniej zjawisko to stanowi potencjalne zagrożenie dla całej populacji. W przypadku użycia antybiotyków |3-laktamowych istnieje zawsze ryzyko wystąpienia uczuleń na nie, a bezkrytyczne, nieuzasadnione użycie może uniemożliwić ich stosowanie w przypadkach naprawdę koniecznych.’ W prawidłowo prowadzonej chemioterapii należy przestrzegać następujących zasad:

1. Chemioterapeutyk można stosować tylko w przypadku istniejących dlań wskazań. Banalne zakażenia górnych dróg oddechowych, w ich grypopodobnych postaciach, z reguły są spowodowane wirusami (na które większość chemioterapeutyków nie działa)

1    nie istnieje żadne uzasadnienie do stosowania chemioterapii, nawet wówczas, gdy przebiegają one z wysoką gorączką. Ropne zapalenie migdałków podniebiennych (znane ogółowi jako angina) jest zaś niemal zawsze spowodowane paciorkowcami (3-hemo-lizującymi, grozi powikłaniami stawowymi, sercowymi i nerkowymi, stanowi zatem wskazanie do długotrwałego (kilka miesięcy) stosowania benzylopenicyliny, początkowo w postaciach krótko działających, potem długo działających (co jest bardzo często zaniedbywane).

ustroju na chemioterapeutyk (wykonanie antybiogramu). Odpowiedni materiał powinien być pobrany przed rozpoczęciem leczenia./Ze względów praktycznych oczekiwanie na wynik antybiogramu nic zawsze jest możliwe, stan kliniczny może zmuszać do natychmiastowego leczenia. Rozpoczyna się je wówczas, opierając się na obmzie klinicznym, który z dość dużym prawdopodobieństwem pozwala rozpoznać rodzaj drobnoustrojów, które spowodowały chorobę. Nie zwalnia to jednak od wcześniejszego pobrania materiału do badań mikrobiologicznych (co umożliwia późniejszą ewentualną korektę leczenia).

2. Należy konsekwentnie przeprowadzać chemioterapię, uwzględniając aktualny stan kliniczny chorego. Stan ten decyduje, czy niezbędne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, czy też pozostaje czas na leczenie oparte na określeniu wrażliwości drobno

Wykonanie antybiogramu zaleca się nawet w przypadkach, w których obraz choroby nie nasuwa żadnych wątpliwości odnośnie do gatunku drobnoustrojów chorobotwórczych; jest ono bezwzględnie konieczne w ciężkich zakażeniach.! Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych po rozpoczęciu leczenia, nawet w przypadku braku jego skuteczności, ma co najmniej wątpliwą wartość (selekcja szczepów opornych, daleko idące zmiany flory bakteryjnej). Należy również brać pod uwagę inne możliwe trudności: 1) wykonanie posiewu i antybiogramu nic zawsze jest możliwe ze względów technicznych (brak odpowiedniego laboratorium w najbliższej okolicy); 2) czekanie na wynik posiewu i antybiogramu wymaga określonego czasu (na ogół 48 h) oraz 3) uzyskany wynik może być bezwartościowy wskutek zanieczyszczeń, np. florą powierzchniową (wymaz z gardła na ogół jest mało miarodajny) oraz w zakażeniach mieszaną florą bakteryjną. W celach diagnostycznych coraz częściej wykorzystuje się też inne metody (np. immunocnzymatyczne), na ogół dostatecznie selektywne i zadowalająco czułe, jednak nic dostarczające informacji dotyczącej wrażliwości drobnoustroju na chcmioterapeutyki.

3.    Obraz kliniczny choroby lub (jeszcze lepiej) antybiogram pozwalają wybrać chemioterapeutyk najkorzystniejszy z leczniczego punktu widzenia. Przy jego wyborze należy się kierować skutecznością, właściwościami farmakokinetycznymi oraz potencjalnymi objawami niepożądanymi i toksycznością. Doświadczenia kliniczne pozwoliły na ustalenie, który z chemioterapeutyków jest aktualnie najskuteczniejszy i najkorzystniejszy w danej chorobie (tzw. lek z wyboru albo z pierwszego wyboru) i jakie inne chemiotera-peutyki mogą go zastąpić w przypadku oporności drobnoustrojów, uczulenia lub nadwrażliwości chorego (leki zastępcze, z drugiego i trzeciego wyboru). Należy tu raz jeszcze podkreślić, że właściwości farmakokinetyczne chemioterapeutyku warunkują jego stężenie w miejscu działania (p. str. 922).

4.    Chemioterapeutyk musi być odpowiednio dawkowany, a czas jego stosowa-wania powinien być odpowiednio długi. Przez dawkowanie rozumie się nie tylko wielkość pojedynczych dawek, lecz także częstość i czas ich podawania. Zasady dawkowania są na ogół prawidłowo ustalone i w większości przypadków dostatecznie znane dla przyjęcia odpowiedniego planu leczenia. W niektórych jednak przypadkach, u chorych z upośledzoną czynnością nerek lub wątroby, możliwie częste oznaczenia stężenia chemioterapeutyku we krwi (tkankach) mogą stanowić cenną wskazówkę terapeutyczną.

Wielkość stosowanych dawek ma istotne znaczenie dla zahamowania selekcji szczepów opornych, nie wszystkie one bowiem wykazują ten sam stopień oporności i przy odpowiednio dużych stężeniach chemioterapeutyku przynajmniej część z nich ulega zniszczeniu lub zahamowaniu namnażania. Celem prowadzonej chemioterapii jest nie tylko zniesienie ostrych objawów choroby, lecz także zapobieżenie jej nawrotom i dlatego chemioterapeutyki powinny być stosowane we właściwych dawkach i odpowiednio długo. Chorego należy uprzedzić, że nie wolno mu samowolnie przerywać leczenia po ustąpieniu ostrych objawów chorobowych, np. gorączki. W niektórych specyficznych sytuacjach klinicznych (np. chlamydiaza dróg rodnych) lecze-

925