IMG)16 (4)

krotnie większy wśród kobiet, u których stwierdzono zajęcie 1-3 węzłów (odpowiednio 62 i 38%) w porównaniu z chorymi, u których zajęte były 4 lub więcej węzłów (odpowiednio 32 i 13%).

Do podobnych wniosków dochodzi Fisher, oceniając niepowodzenia operacji.

W ciągu 5 i 10 lat obserwacji niepowodzenia wystąpiły odpowiednio:

■    u chorych bez przerzutów w węzłach w 13 i 20%;

■    u chorych z przerzutami w 1-3 węzłów w 39 i 47%;

■    u chorych z zajęciem 4 lub więcej węzłów w 69 i 71%.

U chorych z przerzutami w węzłach pachowych ważne diagnostycznie jest piętro pachy, w którym znaleziono przerzuty. Węzły szczytu pachy (111 piętro) zajmowane są najrzadziej i najpóźniej, ale ich zajęcie związane jest ze skrajnie złym rokowaniem (zgony z powodu uogólnionego rozsiewu). Przyjmuje się, że wycięcie węzłów piętra I i II dostarcza wystarczających informacji prognostycznych, zwłaszcza jeśli badanych jest więcej niż 10 węzłów. Z niekorzystnym rokowaniem związane jest także przechodzenie nowotworu poza torebkę zajętego węzła.

Typ histologiczny i stopień zróżnicowania raka należą do klasycznych czynników prognostycznych. Spośród podtypów wymienionych w klasyfikacji WHO za najlepiej rokujące uważa się:

■    raka rdzeniastego (carcinoma medullare);

■    raka brodawczakowatego (carcinoma papillare);

■    raka śluzowatego (carcinoma mucinosum)\

w przypadku których ponad % chorych przeżywa 5 lat.

Za najbardziej agresywną i najgorzej rokującą klinfcz-ną postać RS uważa się raka zapalnego (carcinoma inflam-matorium), w którym niezależnie od podtypu histologicz-1 nego dochodzi do rozległego zajęcia naczyń z charakterystycznym obrazem skóry. Postać ta jest częstym źródłen# pomyłek diagnostycznych i stanowi przeciwwskazanie do pierwotnego leczenia operacyjnego. Przed erą chemioterapii 5 lat przeżywało jedynie 11% chorych niezależnie od zastosowanego leczenia.

Stopień histologicznego zróżnicowania RS określa się na podstawie powszechnie przyjętego trójstopniowego systemu Blooma i Richardsona z późniejszymi modyfikacjami. Wyróżnia on dobrze, średnio i nisko zróżnicowane raki, biorąc pod uwagę ich zdolność do tworzenia struktur tubu-larnych, wielkość jąder i ilość mitoz widocznych w 10 standardowych polach widzenia.

Wraz z obniżaniem się stopnia zróżnicowania raka pogarszało się rokowanie operowanych: więcej zajętych węzłów pachowych, częstsze przerzuty odległe, krótsze przeżycia i częstsze zgony. Z drugiej strony, niższe zróżnicowanie histologiczne korelowało z większą wrażliwością nowotworu na chemioterapię.

Obecność receptorów estrogennych (ER) i progeste-ronowych (PR) jest uważana za korzystny czynnik progno—■ styczny, bez względu na stan węzłów pachowych. Koreluje ona także z lepszą odpowiedzią na chemioterapię, niezależ- ( nie od stosowania blokady estrogenowej tamoksyfenem. *1 W ocenie rokowania i kwalifikacji do leczenia uzupełniającego bierze się pod uwagę przede wszystkim kombinację czynników klasycznych. Rola innych czynników nie została jednoznacznie określona, dlatego też nie znalazły one szerszego zastosowania w klinice.

Algorytm skojarzonego leczenia chorych na wczesnego RS przedstawiono na rycinie 20.16. Chorych zagrożonych

592 Podstawy chirurgu

W ocenie czynników wpływających na wznowę nowotworu po radykalnej operacji największe znaczenie ma kliniczna oraz histologiczna ocena sutka (T) i pachy (N).

Wielkość guza pierwotnego (T) jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem prognostycznym. Ma ona wpływ na:

■    zajęcie węzłów pachowych (przerzuty regionalne N);

■    uogólnienie nowotworu (przerzuty odległe M).

Wraz ze wzrostem średnicy guza sutka rośnie odsetek chorych z przerzutami w węzłach pachowych:

■    guzy do 1 cm — przerzuty u V* operowanych;

■    guzy do 2 cm - przerzuty u 'A operowanych;

■    guzy do 4 cm - przerzuty u !A operowanych;

■    powyżej 5 cm - przerzuty u % operowanych.

W grupie chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych pachowych odsetek chorych przeżywających 5 lat bez objawów raka zmniejsza się wraz ze wzrostem średnicy guza:

■    guzy 1-2 cm - 5 lat przeżywa 80%;

■    guzy 2-5 cm - 5 lat przeżywa 75%;

■    guzy powyżej 6 cm - 5 lat przeżywa 57%.

Stan węzłów chłonnych pachowych (N) u chorych leczonych operacyjnie uważany jest powszechnie za najważniejszy czynnik prognostyczny. Błąd w klinicznej ocenie węzłów pachowych dotyczy 'A badanych chorych, stąd najistotniejsza jest ocena patologiczna (pN⁺).

Zajęcie węzłów pachowych (pN):

■    zwiększa ryzyko nawrotu lokoregionalnego i przerzutów odległych;

■    skraca czas przeżycia bez objawów nowotworu;

■    skraca długość całkowitego przeżycia operowanych.

Ważny jest nie tylko sam fakt zajęcia węzłów, ale także liczba zajętych węzłów oraz zajęcie przez przerzuty poszczególnych pięter pachy.

Klasycznych badań oceniających czynniki prognostyczne chorych operowanych doszczętnie bez leczenia uzupełniającego jest niewiele i z konieczności mają one charakter retrospektywny. Ich wartość polega na ocenie wyników leczenia wyłącznie operacyjnego w aspekcie zajęcia węzłów pachowych, co obecnie stanowi klasyczne wskazanie do leczenia systemowego.

Haimann i Hellman na podstawie obserwacji grupy 1500 chorych, u których wykonano radykalną mastektomię bez uzupełniającej chemioterapii, obserwowanych przez 15 lat, stwierdzili, że ryzyko przerzutów odległych i czas ich występowania zależy od wielkości guza (T) oraz stanu węzłów pachowych. Ryzyko zwiększało się istotnie, gdy średnica guza wynosiła ponad 2 cm oraz przy zajęciu węzłów pachowych (pN^ł). Rosło także wraz z liczbą zajętych węzłów, zwłaszcza gdy zajęte były cztery lub więcej węzłów. U chorych pN* prawie wszystkie niepowodzenia (90—95%) ujawniły się przed 10. rokiem obserwacji, podczas gdy u chorych pN" odnotowano w tym okresie tylko 70% niepowodzeń.

Henderson i Canellos podają następujące odsetki przeżyć 5- i 10-letnich po doszczętnych amputacjach sutka:

■ u chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych pachowych (pN~) odpowiednio 78 i 65%; p u chorych z przerzutami w węzłach chłonnych pachowych (pN ) odpowiednio 47 i 25%.

Wśród chorych z przerzutami w węzłach pachowych (pN*) odsetek przeżyć 5- i 10-letnich po operacji był dwu