IMGb05 (3)

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do trości protokołu oraz oświadczenie funkcjo-nariusza prowadzącego czynność fa?.    JLfibfiBtti_____MLttMZ-'

Do protokołu załączono    ......(...........BtóUif......A .

(McftM i rodni n'«cznikOw)

Czynność zakończono

lotek bl Cłkioicwowu

0 g m m ddmm

r r r r

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi

........Afc&i&c,............................

(podpis osoby, u klórei dokonano przeszukania}

(podpń policjanta dokonującego przeszukania)

Podpisy osób obsługujących urządzenie(a) rejestrujące:

2.....

Otrzymałem(am) pokwitowanie zabranych rzeczy / kopią spisu i opisu rzeczy, stanowiącą pokwitowanie zabranych rzeczy*.

<l d

r r r r

.......ihyMk

......^    (podpis)

••)    nieobecnej podczas przeszukania lub przedstawiciele ustawowego małoletniego. Czynność nałaZy odrębni# udokumentować

□ postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

Aś-12c/03.