IMGi88 (4)

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie i prowadzącego czynność _ kwil

Do protokołu załączono

(lat* I Mai nHemtón)

^PRZESŁUl □ PRZĘSŁU'

3j

Czynność zakończono

mm

) w

na podstawie art. 177 § 1

,r"

i i mm 6 « mm • t t t

um*.

nm i»

Podpisy pozostałych osób uczej/czących w czynności:

Protokół osobiście odczytałem(am)/odczytan^

^ (pwfptsosob/.u

Osoby uczestniczące w

im in|>tpkMnv;o

Przebieg czynności będ; o czym uprzedzono ucz

obsługiwanego przez

Tożsamość osoby przęśl

iMI/tólJt

WłiutfWwa—l»g|—«W

Podpisy osób obsługujących urządzenie(a) rejestrujące:

dokonano prm&Amj

1.

Otrzymałem(am) pokwitowanie zabranych rzeczy/kopię spisu i opisu rzeczy, stanowiącą pokwitowa zabranych rzeczy*.

d d m m r r r r

(podpal

Oświadczenie osoby pi ęjzostałem(am) uprze • (art 233 § 1 kk) - dc

□    zostatem(am) uprzi o postępowaniu w i

I / - dotyczy świadkóv {pj. zostałem(am) pouc oraz o - dotyczy bii

□    zostałem(am) uprzi kpk)

D zostalem(am) uprzi kk)-dotyczy biegli

Świadkowi, który(a) j( „Pouczenie pokrzywi

'WMttMMtt

iroMoinlego.Ciwaoie naloty odnh>o-