(nazwisko)
dnia
LEGITYMACJA INSTRUKTORA lin POWSZECHNEJ SAMOOBRONY
(podpis posiadacza)
Wydana dnia ^ŁSŁtSZS^.
przez Sf&ecJM Inspekt* ~ ra t- Q.Q.
(Imię ojca)
JEST
uprawnionym do prowadzonia •zkolonia ludności w zaktosio po w 820 eh hoj samoobrony i noszonia odznaWinślrujclo;akl©5
(podpis)
r.