1941126987

ZWIĄZEK BOJOWNIKÓW o WOLNOŚĆ i DEMOKRACJĘ Zarząd Okręgu

(podpis posiadacza.legityff

Adres „zamieszkania

Zmiana adresu

Legityirtacja Nr

M %

Nazwisko ..    pa L.v

Imię....................1..&* V3/...........................

urodź, w j(I± ,WSLM

dnia.......... m-ca

n

i

fWA

&

i

JEST CZŁONKIEM ZWYWAJNYM ZWIĄZKU BOJOWNIKÓW O WOLNOŚĆ I DEMOKRACJĘ

od dnia A m-ca    r. /]%((>

Wydano dnia    ...... 196X>r.

Nr ewidencyjńg*krłfip_tfó-?\

*) Niepo Z. 2730

Prezes

Zarządu Okręgu

(podpis)

skreślić —133-ŁD A-5.1.65-N-6 20-30.000