medsadowa5

7. Zgony nagłe z przyczyn chorobowych i pogranicznych

Wbrew powszechnym opiniom nauka o patomechanizmach śmierci nie jest jeszcze w pełni rozwinięta. Z praktyki wiadomo, że istnieje wiele przypadków, w których ostateczne przyczyny i patomechanizmy zgonów są niejasne pomimo przeprowadzenia prawidłowo badania sekcyjnego. Na ogół przyjmujemy, że śmierć następuje wskutek zatrzymania czynności serca lub innych ważnych układów i narządów, a więc ośrodkowego układu nerwowego, oddechowego lub w związku z blokadą biochemiczną przemiany komórkowej.

Sądowo-lekarska diagnostyka różnicowa w przypadkach śmierci nagłej wymaga często rozważenia, czy śmierć była spowodowana czynnikami chorobowymi, czy też decydujące były czynniki zewnętrzne, np. urazowe, toksyczne, alergiczne lub inne Tego rodzaju pytania są szczególnie często stawiane w sprawach dotyczących śmierci nagłej, nietypowej, zaskakującej dla otoczenia, a więc wśród pozornie pełnego zdrowia lub poprzedzonej tylko nieznacznym okresem zwiastunowych dolegliwości. Śmierć nagła z szybko przebiegającą agonią, ale spowodowana chorobą, powinna być wyraźnie odgraniczona od śmierci nagłej, gwałtownej, związanej z działaniem czynników zewnętrznych.

W zasadzie wyjaśnienie przynosi prawidłowo wykonane badanie sekcyjne, które należy zawsze podjąć w przypadkach wątpliwych. Bywają jednak przypadki, w których również badanie sekcyjne przynosi wynik ujemny lub daje tylko ograniczone rezultaty, niezupełnie wyjaśniające mechanizm śmierci. Z kolei należy wziąć pod uwagę, że niektóre mechanizmy śmierci mają same przez się charakter czynnościowy, a więc ograniczony w wyrazie morfologicznym.

7.1. Najczęstsze przyczyny i mechanizmy

śmierci nagłej z przyczyn chorobowych

Ujmując schematycznie, możemy wymienić następujące grupy zgonów nagłych z przyczyn chorobowych:

a.    Zgony nagłe na tle przewlekłych, ale utajonych zmian chorobowych, często nie leczonych, których narastanie może być przyczyną śmierci jako wyraz zachwiania homeostazy. Mogą to być np.: ostra niewydolność krążenia na tle bliznowacenia mięśnia sercowego lub na tle wady zastawek, śmierć w wyniku nagłego zachwiania przemiany węglowodanowej w cukrzycy itd.

b.    Przyczyny chorobowe ostre i nagłe, jak np. pęknięcia tętniaków, krwotoki chorobowe do mózgu, świeży zawał mięśnia sercowego, stan padaczkowy t obrzękiem mózgu itd.

ś

c.    Zgony nagłe spowodowane wstrząsem alergicznym, np. po podaniu leków, szczepionek, ukąszeń przez owady itd.

d.    Zgony odruchowe bez uchwytnych zmian w sekcji zwłok znajdujące się na pograniczu przyczyn chorobowych. Mogą tutaj wchodzić w rachubę mechanizmy odruchowe wywołane np. nagłymi emocjami lub z udziałem ograniczonego tylko czynnika zewnętrznego, jak emocje, drobne urazy itd.

Wszystkie przypadki nagłych zgonów w opiniowaniu sądowo-lekarskim na stręczają trudności, a w wielu sprawach zmuszają do rozważenia możliwości zbiegu przyczyn śmierci jako zjawiska tzw. konkurencji przyczyn śmierci. Statystyki medyczno-sądowe podają nadal względnie wysokie liczby zgonów nagłych chorobowych, sięgające 10—15% całości sądowo-lekarskich sekcji zwłok Interesującym spostrzeżeniem jest występowanie tego rodzaju zgonów częścl«'| w miesiącachzimowych. Przeważnie dotyczą one mężczyzn w grupie wieku 55- <>0 lat.

Według niektórych autorów rozkład przypadków zgonów nagłych, a więc poprzedzonych co najwyżej krótkotrwałą agonią, przedstawia się nn stępująco:

a)    choroby serca — 33% całości materiału; np. niewydolność wieńcowo, świeży zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca naczyń wieńcowych, przerost mięśnia sercowego, zwłóknienie i bliznowacenie mięśnia sercowego;

b)    układ oddechowy — 33% całości materiału, dla przykładu możno wymienić różne postacie ostrego zapalenia płuc, ostre zapalenie gardła i krtani, zatory tętnicy płucnej, napad dychawicy oskrzelowej;

c)    choroby ośrodkowego układu nerwowego—15% całości molu riału, np. krwotoki do mózgu na tle miażdżycy naczyń, na tle pękniętych tętniaków, padaczka, ostry obrzęk mózgu i inne;

d)    zgonynie wyjaśnione (w tym śmierć odruchowa) — około 19% całośc ■ i materiału. Można tutaj wymieniać pobudzenie odruchowe splotów wegetatyw nych (odruch Valsalvy), związane z wysokim ułożeniem przepony, zaburzenia hormonalne.

Powyższe zestawienie wskazuje na dużą liczbę zgonów spowodowanych niewy dolnością krążenia, a zwłaszcza niewydolnością mięśnia sercowego. Przypadki śmierci nagłej w wielu przypadkach pomimo starannie przeprowadzonego bada nia sekcyjnego nie są w pełni wyjaśnione i wymagają dalszych badań dodał kowych, zwłaszcza histopatologicznych. Często również potrzebne są uzupH niające badania toksykologiczne w celu wykluczenia ewentualnego współdziała nia trucizn. Świeża martwicą,mięśnia sercowego jako przyczyna zgonu może nie zostać ujawniona w czasie badania sekcyjnego i wymaga uzupełniającego bada nia histopatologicznego, a zwłaszcza histochemicznego, a także wykonania ma kroskopowej próby nęotetrazolinowej (wykazanie miejscowej aktywności dehy drogenaz).

Do badań histopatologicznych mięśnia sercowego należy pobrać wycinki celowane, obejmujące granice tkanki zdrowej i tkanki dotkniętej nekrobio/.cj Wartościowe są wówczas dodatkowe barwienia preparatów histopatologicznych ujawniających nekrobiozę, a mianowicie badanie fuksynochłonności (metoda impregnacyjna Saly ego), metoda Van Gieson w celu ujawnienia rozplemu tkanki łącznej oraz badanie histochemiczne, wykazujące aktywność dehydrogenazy kwasu bursztynowego.

Wśród licznych zgonów spowodowanych chorobą lub niewydolnością o.u.n należy przede wszystkim wymienić krwotoki na tle miażdżycy naczyń oraz choroby nadciśnieniowej, a także z pękniętych tętniaków. Dokładne badanie układu naczyniowego i charakterystyczne umiejscowienie zmian pozwalają n«