neonatologia
9

44 Badanie i ocena stanu ogólnego noworodka

nieznaczące odchylenia anatomiczne powinny zostać wyjaśnione, ponieważ matka może być zaniepokojona ich późniejszym dostrzeżeniem.

Badanie zajmuje zwykle 5-10 minut i powinno odbywać się w spokojnym, ciepłym pokoju, wystarczajęco oświetlonym, aby dobrze ocenić zabarwienie skóry oraz inne cechy.

Badanie noworodka wymaga cierpliwości, delikatności i elastyczności proceduralnej, jeżeli więc dziecko jest spokojne, na początku badania należy zbadać palpacyjnie jamę brzuszną i osłuchać serce, zanim będzie się przeprowadzać inne manipulacje. Należy pamiętać, że nawet zdrowy donoszony noworodek źle toleruje nadmierne dotykanie, a jeszcze bardziej jest to odczuwalne przy badaniu noworodka chorego czy bardzo niedojrzałego. Podstawową zasadą badania noworodka jest wstępna obserwacja ułożenia ciała, toru oddychania, zabarwienia skóry, zanim nastąpi dotykanie, badanie palpacyjne czy osłuchiwanie.

Wygląd ogólny. Proporcje ciała noworodka różnią się znacznie od proporcji ciała niemowląt i dzieci starszych, głowa jest większa, twarz okrąglejsza, żuchwa mniejsza niż u dzieci starszych. Klatka piersiowa ma kształt okrągły, brzuch jest wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, kończyny krótkie. Środek wysokości ciała noworodka znajduje się w pobliżu pępka (w celu porównania: u dorosłego na wysokości spojenia łonowego).

Podstawową potrzebą noworodka jest oddychanie, zapewniające efektywną wymianę gazową. Noworodek oddycha z częstością 30-40 oddechów/min z częstymi niewielkimi odchyleniami od tych wartości.

Czynność serca noworodka wynosi 120-160 uderzeń/min. 'Serce noworodka jest duże w stosunku do wymiarów klatki piersiowej. Przystosowywanie się układu krążenia noworodka po urodzeniu i zmiany w hcmodynamice wiążą się często z obecnością szmerów w pierwszych dobach życia.

Przewaga mięśni zginaczy nad prostownikami powoduje, że noworodek przyjmuje pozycję zgięciową. Niekiedy wewnątrzmaciczne ułożenie i ciśnienie działające na rozwijający się płód może być przyczyną wad tzw. ułożenio-wych.

Aktywność noworodka jest ściśle związana z zaspokojeniem jego uczucia głodu. Głodny noworodek płacze, odwraca główkę, układa usta w „ryjek”, w kierunku sutka i pod wpływem jakiegokolwiek innego bodźca dotykowego w okolicy ust (odruch szukania). Obecne są odruchy ssania i połykania.

Aktywność fizyczna może być nieobecna w czasie stanu odprężenia, w czasie snu albo mniejsza w wyniku choroby, wcześniactwa lub stosowania leków.

Czaszka może mieć zmieniony kształt, jeśli występuje przedgłowie, kości ciemieniowe czaszki mają skłonność do nasuwania się na kości potyliczne i czołowe. Ciemię przednie ma zróżnicowaną wielkość, średnio 2-3 cm.

Oczy są trudne do badania ze względu na obrzęk powiek w pierwszych dobach życia, ale mogą otwierać się spontanicznie przy uniesieniu dziecka. Odruchy źrenic pojawiają się po 28. tyg. ciąży.

Tor oddychania u noworodka jest przeponowy, tak że w czasie wdechu przednia miękka część klatki piersiowej jest wciągnięta, a brzuch wystający.

Prawidłowo szmery oddechowe mają charakter oskrzelowy, liczba oddechów wynosi 30-40/min. Częstość pracy serca wynosi 120-160 uderzeń/min, mogą zdarzać się przejściowe szmery, głównie związane ze zmianami hemodynamicznymi w okresie noworodkowym.

Jama brzuszna jest wysklepiona na poziomie klatki piersiowej, zwiększenie obwodu brzucha sugeruje niedrożność, natomiast zapadnięcie brzucha („brzuch łódkowaty”) może być objawem przepukliny przeponowej. Ubytki ściany brzucha powodują przepuklinę pępowinową, jeśli ubytek dotyczy pępka, albo wy-trzewienie, jeśli ubytek występuje bocznie w stosunku do linii środkowej.

Badaniem palpacyjnym można stwierdzać obecność nieprawidłowych tworów spowodowanych wodonerczem, wielotorbielowatością nerek, wylewem krwawym do nadnerczy czy guzami. W celu wyjaśnienia przyczyny wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego i innych badań, jeśli są potrzebne.

Przy ocenie narządów płciowych zewnętrznych należy przeprowadzić identyfikację pici, a jeśli istnieją wątpliwości, należy podejrzewać wrodzony przerost nadnerczy u dziewczynek z cechami maskulinizacji narządów płciowych.

Badanie neurologiczne stanowi ważną składową oceny noworodka i traktowane jest kompleksowo z badaniem fizykalnym. Oprócz zwykłych zachowań i odruchów donoszonego noworodka cechuje zdolność do interakcji z otoczeniem. Fakt ten, poprzednio mało doceniany, wskazuje na złożoność organizacji układu nerwowego. Rodzaj i jakość zachowań obserwowanych u noworodków w znacznym stopniu zależy od stanu behawioralnego i poziomu czuwania dziecka.

Wyodrębniono 6 stanów świadomości: 1) głęboki sen, 2) płytki sen, 3) drzemka. 4) stan spokojnego czuwania z delikatnymi ruchami kończyn. 5) stan spokojnego czuwania z żywymi ruchami kończyn, bez płaczu, 6) stan obudzenia z głośnym płaczem.

Podczas badania zdrowy donoszony noworodek demonstruje kilka z ww. stanów świadomości, które łagodnie przenikają się, przechodzą jeden w drugi. Obserwacje noworodków pozwalająstwierdzić, że w pierwszej godzinie życia dziecko najdłużej wykazuje stan spokojnego czuwania i jest w pełni przygotowane na spotkanie z matką, rodzicami i bliskimi. W następnych kilku dniach jest w tym stanie znacznie krócej - tylko 10% doby, a następnie czas trwania tego stanu wydłuża się wraz z wiekiem dziecka.

Niektóre zachowania noworodków, będące odpowiedzią na zmiany w otoczeniu zewnętrznym, nazywane są odruchami orientacyjnymi. Dziecko w odpowiedzi na nowy bodziec słuchowy, wzrokowy lub czuciowy przechodzi w stan gotowości.