S6300506

ANNA KOZAK, MftHtAW ft|MM

mfttmi tchawicy Mały Uf jednym z najgęstszych wifcuut do odcinkowe) icsckcji Tchawicy. Tb : kolei doprowadziło do s?vhkicgo rozwoju technik resekcji i rekonstrukcji tchawicy.

Grillo w 1970 r. opisał technikę mobilizacji przedniej i bocznej ściany tchawicy. Obecnie przy utyciu wielu manewrów możliwe jest usunięcie więcej niż 4-5 cm tchawicy u dorosłego oraz uzyskanie prawidłowego gojenia pierwotnego zespolenia. Dodatkowo technika nadgnykowego i podgnykowego uwolnienia krtani dała możliwość zwiększenia resekcji o kolejne 2-3 cm. tak więc możliwe jest bezpieczne usunięcie połowy tchawicy z zespoleniem .koniec do końca”

Wskazaniami do resekcji tchawicy i rekonstrukcji są.

! Zwężenia pointubacyjne - obecnie najczęściej spotykane, zwężenia idiopatyczne, guzy łagodne i złośliwe, niektóre anomalie wrodzone oraz rzadko przypadki takie jak tndieomaiacja. Zwężenia pointubacyjne zajmują nie więcej niż kilka centymetrów długości i raczej rzadko wymagają specjalnych technik mobilizacji tchawicy, w przeciwieństwie do większości przypadków nowotworów tchawicy.

2. Ocena przedoperacyjna obejmuje wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta, podstawowe badania przedopcracyjne, badania czynnościowe układu oddechowego. badania obrazowe (RTG klatki piersiowej. TKJ. ocenę bronchoskopową zmiany.

Czynniki ryzyka

1.    Obecność łub niedawne przebycie infekcji lub zapalenia.

2.    Cukrzyca.

3.    Przebyta radioterapia pola operacyjnego.

4.    Przyjmowanie dużych dawek sterydów.

5.    Wiek.

U pacjentów z pointubacyjnym uszkodzeniem tchawicy szczególnie wskazane jest odłożenie planowanego zabiegu resekcji i rekonstrukcji tchawicy do czasu ustąpienia zmian zapalnych, które są dość powszechne. Radykalna radioterapia (dawki powyżej 40 Gy) w znaczący sposób upośledzają zdolność tkanek do późniejszego gojenia - w tych przypadkach przebieg pooperacyjny często powikłany jest rozejściem zespolenia, postępującą martwicą i destrukcją dróg oddechowych. Operowanie takich pacjentów jest ryzykowne, dlatego wskazane jest pokrycie miejsca zespolenia ustypułowanym, dobrze ukrwkmym materiałem, np. fragmentem sieci większej przeciągniętej na szypule z jamy brzusznej. U pacjentów z cukrzycą lub przyjmujących wysokie dawki sterydów również wskazane jest pokrycie zespolenia dobrze unaczynioną tkanką, jak sieć, fragment mięśnia, osierdzia czy grasicy.

Aspekty anestezjologiczne

Zabiegi na tchawicy wymagają ścisłej współpracy chirurga z anestezjologiem. Chirurg iiiun być przygotowany na zabezpieczenie dróg oddechowych za pomocą sztywnego bronchoskopu w razie konieczności. Sztywny bronchoskop może być

H2

utyty do poszarzenia zwężonego odcinka dróg oddechowych w celu onueazcztnń odpowiedniego rozmiaru rurki dctchawicccj. Zazwyczaj tchawicę prrrcim poniM miejsca uszkodzenia, a jej dystalną część iniubuje się zbrojoną rurką dotcłiawjczą z mankietem z poła operacyjnego We wszystkich operacjach przeprowadzanych z dostępu szypiegodogłowowy koniec rurki mote być poprowadzony pod obłotenfcrn chirurgicznym, leśli operacja obejmuje również dostęp przez sternotomię lub torakotomię. połączenia rurki ze sprzętem anestezjologicznym muszą być sterylne /ef Yentilation to technika wentylacji ceniona w zabiegach resekcji tchawicy, oparta ni wtłaczaniu powietrza do dróg oddechowych cienkim cewnikiem z częstotliwością ok. 300/min. Pozwala uniknąć forsownej wentylacji, barotraumy czy zatorów powietrznych. Jest to wentylacja z wyboru w przypadku, gdy drogi oddechowe nie mogą być łatwo lub dokładnie zaintubowane i wentylowane, np. w przypadku oskrzela pośredniego czy koiSca oskrzela głównego lewego.

Techniki operacyjne

Rodzaj dostępu w przypadkach resekcji odcinkowej uzależniony jest od miejsca zwężenia. Zwężenia górnej i środkowej części tchawicy oraz okolicy podgłoiniowei operowane są z dostępu szyjnego. Resekcję dolne; części tchawicy przeprowadza się drogą sternotomii lub prawej torakotomii tylno-bocznej przez IV międzytebrze. Sternotomia powinna być dostępem z wyboru w przypadkach, gdy możliwe jest poszerzenie zakresu resekcji do ostrogi głównej lub dalej. Dostęp ten jest szczególnie przydatny w przypadkach nowotworów obejmujących ostrogę główną, gdzie zakres zajęcia oskrzela głównego lewego nie może być dokładnie oceniony przed zabiegiem

Resekcja tchawicy wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków.

1.    Dokładnej przedoperacyjnej oceny miejsca i długości uszkodzenia.

2.    Przeprowadzenia w granicach zdrowych tkanek - zespolenie tkanki objętej zapaleniem może skutkować rozejściem zespolenia.

3.    Tkanki należy preparować niezwykle delikatnie, zazwyczaj nie dalej niż 1 cm od marginesu resekcji, co zapewni dobre unaczynienie zespolenia.

4.    Unikania napięcia zespolenia.

5.    W przypadku resekcji podgłośniowych wykazania szczególnej ostrożności ze względu na przebieg nerwów krtaniowych, które wchodzą do krtani w jej tylno-bocznej części, w miejscu połączenia chrząstki pierśdeniowatej z tarczo-watą. W przypadku takich resekcji należy uwidocznić nerwy krtaniowe w cełu uniknięcia ich uszkodzenia.

6.    Użycia pojedynczych szwów wchłanianych, które wywołują stosunkowo niewielką reakcję ze strony tkanek, co minimalizuje wystąpienie zwężenia zespolenia i sprzyja procesowi gojenia.

7.    W przypadku resekcji środkowego i dolnego odcinka tchawicy, pokrycia zespolenia otaczającymi tkankami tok. aby uniknąć powstania przetoki do pnia ra m ien no • głowo we go.