larsen0500

500 II Anestezjologia ogólna

1 -2 mm w kierunku tchawicy. Spadek oporu i pojawienie się powietrza w strzykawce świadczą o tym, że została nakłuta tchawica. Pod koniec fazy wydechu należy szybko podać 2-3 ml 4% lido-kainy. Anestetyk lokalny zostanie rozprowadzony wraz z następnym wdechem. Następnie powinno się wyciągnąć igłę, a miejsce wkłucia ucisnąć silnie gazikiem, aby uniemożliwić powstanie odmy podskórnej w trakcie kaszlu pacjenta. Postępowanie to jest łatwe i można je szybko w'ykonać. Skuteczność wynosi powyżej 90%. Zalecane jest w'ykonanie se-dacji fentanylem i midazolamem, w celu zmniejszenia silnych napadów kaszlu u chorego.

BI U pacjentów z krótką szyją, powiększoną taruj czycą albo silnie ograniczoną ruchomością H w odcinku szyjnym kręgosłupa iniekcja do-krtaniowa nie powinna być wykonywana.

Obustronna blokada nerwów krtaniowych górnych. Polega na podaniu 2-3 ml 1 % lidokainy pomiędzy górny róg chrząstki tarczowej a kość gny-kową. Powstaje znieczulenie obejmujące przede wszystkim błonę śluzową przedsionka i kieszonki krtaniowej, jak również struny głosowe.

10.1.3    Sedacja

Intubacja fiberoskopowa jest zwykle zabiegiem niezbyt przyjemnym dla chorego, dlatego u przytomnego pacjenta należy zastosować sedację. jednakże tylko tak głęboką, aby możliwa była współpraca z jego strony.

Opioidy działają nie tylko analgetycznie, ale również bardzo silnie tłumią odruch kaszlowy i ułatwiają przeprowadzenie endoskopii. Nie należy jednak używać zbyt dużych dawek, gdyż może to doprowadzić do wystąpienia depresji oddechowej i zbyt silnej sedacji, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia. Ze względu na krótki czas działania remifenta-nyl szczególnie nadaje się do zastosowania w dawkach sedacyjnych w intubacji fiberoskopowej.

Benzodiazepiny, takie jak midazolam czy dia-zepam, również mogą być stosowane. Jeśli istnieje taka potrzeba, mogą być one podawane w skojarzeniu z opioidami, np. I do 1,5 pg/kg fentanylu i 0,03 mg/kg midazolamu dożylnie.

10.1.4    Intubacja przez usta

Intubacja przez usta u przytomnych pacjentów (ryc. 21.16a do c) jest trudniejsza do wykonania niż intubacja przez nos oraz wymaga większego doświadczenia, ponieważ przejście ustnej części gardła w jego dolną część tworzy prawie kąt prosty.

Zalety intubacji przez usta w porównaniu z intubacją przez nos:

-    możliwość zastosowania większej rurki dotcha-wiczej,

-    szybsze przeprowadzenie,

-    lepiej tolerowana przez pacjenta,

-    mało prawdopodobne wprowadzenie bakterii.

Wady:

-    niezbędne otwarcie ust,

-    konieczna większa współpraca pacjenta,

-    możliwość uszkodzenia endoskopu przez zgryzienie,

-    częściej występujący prz&szkadzający odruch połykania,

-    trudniejsza technika fiberoskopii.

Wybór rurki dotchawiczej. Intubację fiberosko-pową można właściwie przeprowadzić każdą dostępną rurką. Średnica wewnętrzna rurki powinna być większa co najmniej o 1 mm od średnicy bron-choskopu, aby możliwe było swobodne przesuwanie jej wzdłuż fiberoskopu. Najlepsze są miękkie, giętkie rurki spiralne (zbrojone), które dopasowują się do warunków anatomicznych, a także do bron-choskopu służącego jak szyna prowadząca.

Postępowanie praktyczne:

Podłączyć monitor EKG, pulsoksymetr i aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego oraz założyć dostęp dożylny.

^ Zastosować u chorego sedację, np. fentanylem i midazolamem.

^ Wykonać znieczulenie miejscowe ustnej części gardła w sposób opisany wyżej.

Znieczulić krtań i tchawicę podaniem 3 ml 4% lidokainy przez więzadło pierścienno-tar-czowe albo poprzez kanał laryngoskopu w trakcie jego wprowadzania.

Sprawdzić stopień znieczulenia ustnej części gardła przez wprowadzenie rurki ustno-gardłowej lub za pomocą szpatułki. Jeżeli pacjent tego nie toleruje: zwiększyć zakres znieczulenia powierzchniowego dodatkowo podając li-dokainę.

Jeżeli jest konieczne znieczulenie krtani, ponowne podanie 2 ml 4% lidokainy przez kanał fiberoskopu.

^ Preoksygenacja pacjenta przez maskę twarzo-