larsen0516

516 II Anestezjologia ogólna

do tchawicy, a lancę wyciągnąć. Jeżeli nie występuje efekt świecenia, oznacza to, że koniec lancy znajduje się w przełyku. Znaczenie tej techniki w przypadku trudnej intubacji nie zostało dotąd wyjaśnione.

Sztywna rurka wykorzystywana w sytuacjach nagłych

Za pomocą sztywnego bronchoskopu często można uwidocznić wejście do krtani w przypadku trudnej intubacji. Najpierw należy ekstremalnie wyprostować głowę pacjenta, a już wprowadzony konwencjonalny laryngoskop pozostawić in situ. Następnie powinno się przemieścić sztywny bron-choskop do wejścia do krtani, za zębami trzonowymi i obrócić go o 90°, aby zmniejszyć ryzyko wywołania skaleczeń jego skośnym zakończeniem. Na koniec trzeba wsunąć sztywną rurkę przez szparę głośni do tchawicy i przede wszystkim zacząć wentylować pacjenta tlenem. Następnie przez sztywną rurkę można wprowadzić do tchawicy elastyczną prowadnicę bougie, mrę wyciągnąć i wsunąć rurkę dotchawiczą wzdłuż bougie. Sztywny bronchoskop z powodu dużego ryzyka wywołania uszkodzeń i trudnej techniki powinien być wprowadzany tylko przez osoby doświadczone.

Intubacja fiberoskopowa

Intubację fiberoskopową można wcześnie przeprowadzić, także przy wystąpieniu nieoczekiwanej trudnej intubacji, jeżeli optymalne konwencjonalne próby zaintubowania chorego się nie powiodły. Warunkiem jest jednak to, że anestezjolog dysponuje odpowiednim doświadczeniem oraz nie pojawiło się zbyt mocne, zasłaniające widoczność krwawienie wywołane powtarzanymi próbami intubacji.

f Intubacja fiberoskopowa znieczulonego pacjenta znacznie mniej obciąża chorego niż powtarzane próby klasycznej intubacji. Jeśli więc bezpośrednio po nieudanej próbie optymalnej intubacji istnieje możliwość prowadzenia wentylacji za pomocą maski, powinno się przeprowadzić intubację fiberoskopową.

Odsetek powodzeń intubacji fiberoskopowej w przypadku trudnej intubacji jest wysoki. Na przykład Ovassapin (1996) u 338 pacjentów prawidłowo wykonał intubację endoskopową w 98,8%.

Średni czas przeprowadzania intubacji fiberoskopowej (od wprowadzenia endoskopu do umiejscowienia rurki dotchawiczej) w razie zaistnienia trudności zaintubowania metodą konwencjonalną, wynosi u osób doświadczonych 2—4 min.

Intubacja za pomocą maski krtaniowej. Jeżeli podczas nieoczekiwanie trudnej intubacji jako środek nagłej potrzeby wykorzystano maskę krtaniową, w celu umożliwienia prowadzenia skutecznej wentylacji, można za pomocą tego dostępu przeprowadzić intubację fiberoskopową. U więcej niż 90% pacjentów struny głosowe są widoczne fibero-skopowo poniżej końca maski krtaniowej, a więc rurkę dotchawiczą można szybko i poprawnie umieścić w tchawicy. Dostępna jest także specjalnie skonstruowana maska krtaniowa (LMA-Fastrach), z pomocą której można wprowadzić do tchawicy specjalną rurkę o średnicy wewnętrznej 8 mm (zob. pkt 15.2). Nie poleca się wykonywania intubacji na ślepo za pomocą konwencjonalnej maski krtaniowej, gdyż odsetek powodzeń pierwszej próby jest tak niski, że wystąpić może groźna hipoksemia.

Postępowanie praktyczne przy przeprowadzaniu intubacji fiberoskopowej za pomocą LMA-Fastrach:

^ Wprowadzić maskę krtaniową w sposób, jaki opisano w pkt 15.3.

Specjalną rurkę dotchawiczą wsunąć na bronchoskop i ufiksować za pomocą plastra. Dy-stalny koniec fiberobronchoskopu nie powinien wystawać z rurki.

^ Bronchoskop wsunąć przez maskę, aż do jej dystalnego końca, a następnie wprowadzić rurkę pod kontrolą wzroku, aż uniesiona zostanie nagłośnia i uwidoczniona szpara głośni.

^ Wprowadzić rurkę do tchawicy przez szparę głośni.

Jeżeli nie można uwidocznić szpary głośni, oznacza to, że nagłośnia została zagięta

Co zrobić, jeżeli intubacja fiberoskopowa nie jest możliwa? Jeżeli nie powiedzie się optymalna próba konwencjonalnej intubacji oraz intubacja fiberoskopowa, anestezjolog powinien doprowadzić do powrotu spontanicznego oddychania u pacjenta. Następnie należy podjąć ponowną próbę, ponieważ podczas oddychania spontanicznego ekspozycja krtani w czasie intubacji fiberoskopowej jest zwykle lepsza. Jeżeli próba ta nie jest możliwa do wykonania z powodu zastosowania zwiotczenia mięśni lub się nie powiedzie, postępowaniem al-