larsen0586

586 II Anestezjologia ogólna

^ Jeśli wynik testu jest ujemny i nie występują objawy znieczulenia podpajęczynówkowego, możliwe jest wstrzyknięcie pozostałej objętości środka znieczulającego miejscowo.

6.6.4    Metoda pojedynczego nakłucia (single-shot)

W omawianej technice, po kilku minutach od wstrzyknięcia dawki testowej, ponawiając często aspirację, do przestrzeni zewnątrzoponowej podaje się połowę należnej dawki z szybkością 0,5 ml/s. Następnie po zdjęciu strzykawki i sprawdzeniu, czy z igły nie wycieka płyn mózgowo-rdzeniowy, podaje się pozostałą dawkę anestetyku.

Dawka testowa stanowi część dawki całkowitej przypadającej z wyliczenia na liczbę blokowanych segmentów'.

Przykład: Do przezcewkowego usunięcia gruczołu krokowego z rozciągnięciem ścian pęcherza moczowego konieczne jest znieczulenie sięgające do Th 10, obejmujące łącznie 13 segmentów (5 krzyżowych, 5 lędźwiowych i 3 piersiowe). Przy dawce anestetyku 1,6 ml/segment dawka całkowita wynosi 21 ml.

Wadą tej metody jest to, że nie można wpłynąć na czas trwania działania pojedynczej dawki środka znieczulającego miejscowo, co może spowodować konieczność wykonania znieczulenia ogólnego przy przedłużających się operacjach. Wyjściem w takiej sytuacji klinicznej jest stosowanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego.

6.6.5    Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe umożliwia nieprzerwane sterowanie czasem i rozległością znieczulenia. Jest to konieczne podczas długotrwałych operacji, ale także w' leczeniu bólu pooperacyjnego i w znieczuleniach położniczych. W metodzie tej, po wykonaniu punkcji przestrzeni zewnątrzoponowej, przez igłę punkcyjną zostaje wprowadzony cewnik 20 G z tworzywa sztucznego na głębokość 2-3 cm do przestrzeni zewnątrzoponowej i następnie umocowany na skórze. Kolejne dawki środka znieczulającego miejscowo podawane są przez cewnik.

Wprowadzanie cewnika zewnątrzoponowego.

W celu uzyskania optymalnego znieczulenia przy wprowadzaniu cewnika należy:

^ Najpierw wykonać punkcję przestrzeni zewnątrzoponowej jedną ze stosowanych metod.

Następnie owinąć cewnik na swojej ręce i wyciągnąć z niego mandryn na długość 1-2 cm, co powoduje, że koniec cewnika rzadziej przebija oponę twardą.

^ Uchwycić proksymalny koniec igły opierając grzbiet ręki o plecy pacjenta (ryc. 23.9).

^ Drugą ręką, ostrożnie, wprowadzić cewnik przez igłę zewnątrzoponową. Otwór igły Tuo-hy powinien być skierowany do góry lub do dołu, nigdy w bok. Jeżeli cewnik osiągnie koniec igły, natrafi na wyraźny opór, który można pokonać tylko przez delikatne przesunięcie cewnika dalej.

Cewnik powinien tkwić w przestrzeni zewnątrzoponowej nie głębiej niż 3-5 cm; zbyt głęboko wprowadzony może się zawinąć, załamać, a nawet opuścić przestrzeń zewnątrzoponową przez otwór międzykręgowy, tak że zasięg znieczulenia oraz jego jakość jest niedostateczna lub nawet w ogóle niemożliwa do uzyskania. Za płytko wprowadzony cewnik (2 cm) może się łatwo wysunąć. Głębokość wprowadzenia cewnika może być oceniona na podstawie jego oznakowania. Jeśli cewnika nie udaje się wprowadzić albo jego wprowadzenie wymaga użycia znacznej siły, oznacza to zapewne, że igła nie znajduje się w przestrzeni zewnątrzoponowej. Wtedy cewnik trzeba wraz z igłą usunąć i wprowadzać od nowa. Bezwzględnie należy przestrzegać zasady:

Cewnika nie wolno nigdy usuwać z przestrzeni zewnątrzoponowej przez wprowadzoną igłę, gdyż grozi to jego obcięciem.

^ Jeżeli podczas wprowadzania cewnika wystąpią parestezje lub drżenia mięśniowe, należy zmienić kierunek wprowadzania cewnika.

Po wprowadzeniu cewnika na odpowiednią głębokość najpierw należy usunąć ostrożnie mandryn, następnie jedną ręką ściągnąć z cewnika igłę, trzymając mocno drugą ręką cewnik lub popychając go delikatnie do przodu, co zapobiega jego przypadkowemu usunięciu. Manewr ten sprawia duże trudności początkującym. Cewnikiem pozbawionym mandrynu można łatwo manipulować, nie zawsze jednak daje się on łatwo wprowadzać, a jeżeli jest ostro zakończony może także przebić oponę twardą.

W końcu mandryn trzeba ostrożnie usunąć z cewnika, zwracając uwagę, czy z cewnika nie wypływa krew lub klarowny płyn. Jeżeli