larsen0890

890 II Anestezjologia ogólna

dowego. Często terapia jest tylko wówczas skuteczna, gdy przyczyna wstrząsu zostanie szybko wyeliminowana. Odnosi się to szczególnie do ciężkich urazów, w których krwawienie jest tak duże, że podawanie płynów nie nadąża za utratą krwi. W tej sytuacji należy niezwłocznie wykonać operację nawet w przypadku, gdy wstrząs pomimo leczenia nie został opanowany.

5.1 Wstrząs hipowolemiczny

Najważniejszymi działaniami we wstrząsie urazo-wo-krwotocznym jest zatrzymanie (często operacyjne) krwawienia i wystarczające uzupełnianie objętości i nośników tlenu. Przy krwawieniach nieurazowych, po wystarczającej reakcji krążenia na uzupełnianie objętości, powinno się zlokalizować miejsce krwawienia i zaopatrzyć je operacyjnie lub endoskopowo.

Dostęp dożylny. W zależności od ciężkości wstrząsu należy założyć cewnik o dużym przekroju do żyły centralnej i kilka kaniul o dużym przekroju do żył obwodowych. Służą one do szybkiego uzupełniania objętości łożyska naczyniowego i podawania leków, a także do pobierania krwi oraz ciągłego pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Uzupełnienie objętości. Zasadniczym celem postępowania leczniczego we wstrząsie hipowole-micznym jest szybkie uzupełnienie objętości krwi krążącej przez podanie krwi, preparatów krwiopochodnych i/lub innych płynów, np. koloidów i kry-staloidów (zob. rozdz. 27). Zaleca się na każde 4 jednostki objętości krystaloidów podawanie l jednostki objętości roztworu koloidowego, tak aby utrzymać odpowiednie ciśnienie koloidoosmotycz-ne. Spadek stężenia hemoglobiny do 7-10 g/dl jest wskazaniem do przetoczenia krwi (zob. rozdz. 28).

Uzupełnienie objętości musi być szybkie i odpowiednio dużą ilością płynów, przy stałej kontroli układu krążenia i wskaźników metabolicznych. Powinno być prowadzone u pacjenta normotensyjnego, aż do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego > 100 mmHg lub średniego ciśnienia tętniczego ok. 80 mmHg, oraz prawidłowych wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego. Uzupełnienie objętości konieczne jest również w innych postaciach wstrząsu, przebiegających z hipowolemią i odwodnieniem.

Zapewnienie płucnej wymiany gazowej. W celu zapobiegania hipoksemii każdemu pacjentowi we wstrząsie należy podawać tlen przez maskę. Jeśli własna czynność oddechowa jest niewystarczająca, należy natychmiast zaintubować pacjenta i rozpocząć wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.

Leczenie kwasicy. Kwasicę metaboliczną rozwijającą się we wstrząsie leczy się przede wszystkim przez przywrócenie wystarczającej pojemności minutowej serca. Utrzymująca się kwasica metaboliczna jest prawie zawsze dowodem niewystarczającego uzupełnienia objętości krwi. Przy utrzymującej się obwodowej niewydolności krążenia kwasica narasta, co jest wskazaniem do podania substancji buforującej, np. wodorowęglanu sodu. Leczenie kwasicy powinno być prowadzone możliwie zawsze pod kontrolą parametrów równowagi kwasowo-zasadowej.

Leki obkurczające naczynia, takie jak noradrenalina, mogą być użyteczne, gdy znaczny spadek ciśnienia tętniczego wywołany był lekami lub ane-stetykami. Podawanie leków wazopresyjnych w początkowym okresie leczenia wstrząsu hipo-wolemicznego jest niewskazane, ponieważ i tak istnieje kompensacyjne obkurczenie naczyń.

W przypadkach bardzo znacznej hipotensji lub zagrażającego zatrzymania krążenia, leki obkurczające naczynia mogą być podawane w możliwie małych dawkach, aby do momentu rozpoczęcia wystarczającej terapii płynami utrzymać ułowienie serca i mózgu poprzez wytworzenie należytego ciśnienia perfuzyjnego.

Kortykosteroidy. Skuteczność działania kortyko-steroidów we wstrząsie hipowolemicznym nie została udowodniona.

5.2 Wstrząs kardiogenny

Leczenie wstrząsu kardiogennego uzależnione jest przede wszystkim od przyczyny i czynników pato-genetycznych. W ostrej niewydolności mięśnia sercowego w celu obniżenia obciążenia następczego stosuje się leki rozszerzające naczynia (nitropru-sydek sodu, nitroglicerynę), celem zaś zwiększenia siły skurczu serca leki o działaniu inotropowo dodatnim (np. dopaminę). Lewokomorowe ciśnienie napełniania (odpowiadające ciśnieniu zaklinowania) należy utrzymać poprzez podaż płynów (koloidy, krystałoidy) w górnych granicach normy, dopóki będzie to tolerowane bez dekompensacji krążenia. W przypadku hiperwolemii należy wdrożyć leczenie lekami rozszerzającymi naczynia i diuretykami.