larsen0372

372 II Anestezjologia ogólna

diazepinę. Wielu anestezjologów odrzuciło barbiturany, gdyż często nie tłumią dostatecznie odruchów' z dróg oddechowych. Nie przedstawiono dotąd wystarczających wyników badań, które przesądzałyby o przydatności propofolu.

Środkami z wyboru do podtrzymania znieczulenia ogólnego są lotne ancstetyki wziewne - halo-tan, enfluran, izofluran, desfluran i sewofluran -także stosowane łącznie z podtlenkiem azotu. W razie zwiększonego napięcia bronchomotorycz-nego wywierają one działanie rozszerzające oskrzela, ale przede wszystkim zapewmiają odpowiednią głębokość znieczulenia dla większości bodźców chirurgicznych. Jeśli chory jest leczony P-sympatykomimetykami. to przy stosowaniu ha-lotanu należy pamiętać o możliwości silniejszego działania arytmogennego (uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie endogennych amin kate-cholowych). Skądinąd nie wydaje się słuszne bezwarunkowe stosowanie u chorych na astmę któregoś określonego anestetyku wziewnego.

Opioidy mogą u znieczulanego pacjenta w'ywołać napad astmy, ale ryzyko jest niewielkie. U większości pacjentów możliwe jest skojarzone podawanie opioidów z anestetykami lotnymi. Jednak nie należy ich stosować w razie kurczu oskrzeli lub w stanie astmatycznym.

W celu zwiotczenia mięśni można podawać każdy ze stosowanych środków z sukcynylocholi-ną włącznie. Aminofilina wykazuje pewne działanie antagonistyczne w stosunku do niedepolaryzu-jących środków zwiotczających, chociaż uważa się, że częstoskurcze nadkomorowe mogą być następstwem interakcji z pankuronium.

Zasady praktyczne dotyczące znieczulenia ogólnego u chorych na astmę:

►    Krótkie zabiegi powinno się przeprowadzać w znieczuleniu przez maskę lub maskę krtaniową. W ten sposób unika się intubacji dotchawi-czej jako potencjalnego czynnika wywołującego napad astmy.

►    Wprowadzenie do znieczulenia można uzyskać podając etomidat lub ketaminę, a u wybranych pacjentów także benzodiazepinę. Według niektórych autorów możliwe jest też stosowanie barbituranów, ale tylko w wysokich dawkach, aby dostatecznie stłumić reaktywność dróg oddechowych.

►    Intubacja dotchawicza jest momentem szczególnie krytycznym. Dlatego konieczna jest odpowiednia głębokość znieczulenia, żeby nie wywołać napadu astmy. Nie zaleca się znieczulenia powierzchniowego krtani i tchawicy, np. lidokainą, gdyż podrażnienie błony śluzowej grozi odruchowym kurczem oskrzeli. Ze względu na podobną skuteczność można zastosować pojedynczą dawkę lidokainy ok. 2 mg/kg i.v. kilka minut przed intubacją. Iniekcję można powtórzyć krótko przed ekstubacją.

►    Jeśli pacjent po podaniu środka wprowadzającego do znieczulenia zasnął, to przed intubacją, żeby uzyskać głębokie znieczulenie należy odpowiednio długo podawać anestetyk wziewny. Do intubacji dotchawiczej zazwyczaj wystarcza zastosowanie 1,5 MAC halotanu, enfluranu, izofluranu, desfluranu lub sewofluranu.

►    Halotan jest uznanym środkiem z wyboru do podtrzymania znieczulenia, ale przypuszczalnie enfluran i izofluran u większości pacjentów są tak samo skuteczne. Jeśli chory otrzymuje duże dawki aminofiliny, to enfluran i izofluran są lepsze, ze względu na mniejsze interakcje i niekorzystne działanie na serce.

►    Ketamina również rozszerza oskrzela i dlatego może być stosowana zamiennie, gdy anestetyki wziewne są przeciwwskazane:

-    dawka wprowadzająca: 1-2 mg /kg i.v.,

-    kolejne iniekcje: 0,5-1,0 mg/ kg co 15-30 min. Skojarzenie ketaminy z aminofiliną może wywołać uogólnione drgawki, dlatego konieczna jest ostrożność.

►    Neuroleptanestezja i znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów nie są popularne u chorych na astmę, gdyż mogą potencjalnie wywierać działanie kurczące oskrzela. Jednak opioidy, w skojarzeniu z którymś z anestetyków lotnych lub gdy w okresie okołooperacyjnym jest podawana aminofilina (np. we wlewie ciągłym), można przypuszczalnie stosować bez większego ryzyka u większości pacjentów.

►    Środki zwiotczające mięśnie należy stosować oszczędnie, aby pod koniec zabiegu (względnie w głębokim znieczuleniu) pacjenta można było ekstubować. Jeśli do operacji konieczne jest silne zwiotczenie mięśni, to znieczulenie należy pogłębić anestetykiem wziewnym.

►    Inhibitory cholinoesterazy, np. neostygmina, ze względu na ich działanie obkurczające oskrzela nie powinny być stosowane, albo wyłącznie po wcześniejszym podaniu dostatecznie wysokiej dawki atropiny znoszącej działanie środków zwiotczających mięśnie.

►    Podczas oddechu kontrolowanego należy ustawić długi czas wydechu, aby uzyskać możliwie