350 II Anestezjologia ogólna
Obydwa te schorzenia są podłożem niewydolności serca u prawie 70% pacjentów. Inne ważne przyczyny to m.in.:
- stenoza aortalna,
- kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego,
- niedomykalność zastawek aortalnej, mitralnej, lub trójdzielnej,
- wzrost pojemności minutowej serca: w tyreoto-ksykozie, niedokrwistości, przetokach tętniczo--żylnych,
- jatrogenne uszkodzenie mięśnia sercowego, np. polekowe, po napromienianiu guzów śródpiersia.
Zwiększenie obciążenia serca pracą powoduje jego reakcję kompensacyjną na zasadzie mechanizmu Franka-Starlinga, wzrostu napięcia układu współczulnego, zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego oraz przerostu i rozstrzeni mięśnia sercowego (zob. rozdz. 46). Dzięki temu początkowo w spoczynku, a także w czasie obciążenia zostaje utrzymana dostateczna pojemność minutowa serca. Jeżeli jednak w dotkniętej procesem chorobowym komorze serca wzrośnie ciśnienie napełniania i objętość końcoworozkurczowa, niewydolność serca przechodzi w fazę dekompensacji. Wysokie ciśnienie napełniania lewej komory prowadzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i powoduje zastój w krążeniu płucnym i obrzęk płuc. W niewyrównanej niewydolności prawej komory powstają obrzęki najniżej położonych części ciała, zastój wątrobowy, wodobrzusze i podwyższa się ciśnienie żylne. W dalszym przebiegu pojemność minutowa serca podczas obciążenia zmniejsza się coraz bardziej.
W obrazie klinicznym niewydolności lewej komory serca dominują cechy zastoju w krążeniu płucnym i jego charakterystyczne następstwa:
- duszność wysiłkowa, a następnie spoczynkowa,
- duszność w pozycji leżącej (ortopnoe),
- napadowa duszność nocna,
- kaszel, zastoinowy nieżyt oskrzeli,
- tachykardia,
- rzężenia u podstawy płuc, rytm cwałowy,
- przednerkowa niewydolność nerek.
Objawami dekompensacji są:
- obrzęk płuc,
- spadek objętości minutowej serca z bladością,
niskim ciśnieniem tętniczym, skąpomoczem, a następnie wstrząs kardiogenny.
Zdjęcie RTG klatki piersiowej: kardiomegalia, początkowo śródmiąższowy, a następnie pęcherzykowy obrzęk płuc, wzmożony rysunek naczyniowy płuc, zwłaszcza w górnych polach płucnych w wyniku nieprawidłowego rozmieszczenia krwi przy wzroście oporu naczyniowego u podstawy płuc.
Niewydolność prawej komory powstaje zazwyczaj jako następstwo przewlekłej niewydolności lewej komory, ale może występować w postaci izolowanej. Jej najczęstsze przyczyny to:
- ciasne zwężenie zastawki mitralnej z nadciśnieniem płucnym,
- zwężenie zastawki tętnicy płucnej,
- zespół serca płucnego w przebiegu przewlekłych chorób płuc,
- pierwotne nadciśnienie płucne z niedomykalnością zastawki trójdzielnej,
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej lub mię-dzyprzedsionkowej z nadciśnieniem płucnym.
W obrazie klinicznym niewydolności prawej komory serca dominuje obwodowy zastój żylny. Objawy i wyniki badań:
- łatwe męczenie się przy jednoczesnym spadku objętości minutowej serca,
- obrzęki najniżej położonych części ciała,
- tętnienie żył szyjnych,
- przekrwienie bierne wątroby,
- wodobrzusze,
- anoreksja i bębnica,
- przerost prawej komory serca,
- cwał przedsionkowy,
- szmery nad sercem (wady wrodzone, wady zastawkowe serca),
- wzmocnienie składowej płucnej drugiego tonu serca w nadciśnieniu płucnym,
- obecność płynu w jamie opłucnej zwłaszcza po stronie prawej, płyn w worku osierdziowym,
- objawy przewlekłej choroby płuc w zespole serca płucnego.
W niewydolności całego serca obecne są jednocześnie objawy niewydolności lewej i prawej komory serca.
Ocena stopnia ciężkości. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego dla celów praktycznych stopień niewydolności serca można określić opierając się na klasyfikacji NYHA. Jeżeli podczas badania przed operacją anestezjolog ma podstawy do rozpoznania niewydolności serca, to pacjenta powi-