larsen0344

344 II Anestezjologia ogólna

Rozpoznanie. Wiele ponownych zawałów w okresie okołooperacyjnym ma przebieg bezbólowy. Często pierwszą wskazówką, która skłania lekarza do wykonania badania EKG i oznaczenia aktywności CK-MB, są objawy wstrząsu kardiogennego, spadek ciśnienia tętniczego lub zaburzenia rytmu serca. Za kryterium EKG rozpoznania zawału peł-nościennego przyjęto pojawienie się nowego za-łamka Q, trwającego co najmniej 0,04 s, ale wartość diagnostyczna tego objawu jest ograniczona, jeśli już jest obecny „stary” załamek Q lub blok odnogi pęczka Hisa. Cechami zawału podwsierdzio-wego są zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T. Trzeba jednak pamiętać, że przemijające zmiany ukształtowania odcinka ST i załamka T (spłaszczenie, odwrócenie załamka T) mogą dość często występować u pacjentów' z chorobą niedokrwienną serca w pierwszych godzinach po znieczuleniu i nie są objawem niedokrwienia mięśnia sercowego.

2.3.6 Przedoperacyjna ocena pacjenta z chorobą niedokrwienną serca

Zasadnicze znaczenie ma starannie zebrany wy-wdad z uwzględnieniem leczenia farmakologicznego. szczegółowe kwestie są rozstrzygane w czasie dalszego postępowania diagnostycznego. W razie wątpliwości należy zasięgnąć opinii kardiologa. Jeżeli zostały już wykonane specjalistyczne badania. np. EKG wysiłkowy, scyntygrafia perfuzyjna, koronarografia i w'entrykulografia lewej komory, to anestezjolog powinien się z nimi zapoznać.

Ocena rutynowa. Najważniejsze objawy wskazujące na obecność choroby niedokrwiennej serca to:

-    dławica piersiowa (dusznica bolesna),

-    przebyty wcześniej zawał serca,

-    cechy przebytego zawału w zapisie EKG,

-    miażdżyca tętnic obwodowych,

-    czynniki ryzyka: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, podwyższone stężenie frakcji LDL cholesterolu, otyłość,

-    zmęczenie, niewydolność serca, tachykardia nieznanego pochodzenia.

Według kryteriów CCS (Canadian Cardiovascular Society - Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego) na podstawie nasilenia objawów dławicę piersiową dzieli się na cztery stopnie kliniczne:

-    I stopień: zwykła aktywność fizyczna, np. spacer lub wchodzenie po schodach nie wywołują dławicy piersiowej. Bóle dławicowe występują przy większych, szybszych łub dłużej trwających obciążeniach albo po zakończeniu wysiłku.

-    II stopień: zwykła aktywność fizyczna jest nieznacznie ograniczona. Bóle dławicowe występują przy szybkim marszu lub wchodzeniu po schodach, wchodzeniu pod górę, chodzeniu lub wchodzeniu po schodach bezpośrednio po posiłku, na wietrze, pod wpływem emocji lub kilka godzin po przebudzeniu.

-    HI stopień: zwykła aktywność fizyczna jest znacznie ograniczona. Pacjent może przejść krótki dystans lub wejść po schodach na pólpiętro.

-    IV stopień: dolegliwości występują przy każdym wysiłku fizycznym lub w spoczynku.

U pacjentów z III lub IV stopniem zaawansowania należy się liczyć z wystąpieniem wielu powikłań kardiologicznych. Niektórzy autorzy jednak wątpią w przydatność kliniczną podziału dławicy opartego na wywiadzie.

Należy zawsze pamiętać, że brak objawów dławicy piersiowej nie wyklucza obecności istotnych zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Także znaczna część przypadków niedokrwienia mięśnia sercowego wykrytego w czasie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej przebiega bez objawów klinicznych.

Badanie przedmiotowe. Do oceny przedoperacyj-nej pacjenta z podejrzeniem lub z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca należy ukierunkowane badanie przedmiotowe. Wymienione niżej objawy ze strony układu krążenia mogą świadczyć o chorobie niedokrwiennej serca lub przebytym zawale:

-    powiększenie serca, np. w zaburzeniach czynności komór po przebytym zawale serca ze znacznym obniżeniem frakcji wyrzutowej;

-    unoszenie okolicy przedsercowej spowodowane zaburzeniami ruchomości ścian lewej połowy serca po zawale;

-    trzeci ton serca (S3) wywołany zwiększeniem ciśnienia końcoworozkurczowego po zawale;

-    czwarty ton serca (S4) wywołany zmniejszeniem podatności lewej komory po zawale;

-    szmer skurczowy nad koniuszkiem serca wywołany dysfunkcją mięśni brodawkowatych po zawale.

W razie stwierdzenia powyższych objawów należy przeprowadzić różnicowanie także z innymi chorobami serca.

Elektrokardiografii spoczynkowy. Spoczynkowy zapis EKG nie nadaje się do wczesnego rozpoznawania utajonej postaci choroby niedokrwiennej serca. Także świeży, a przede wszystkim przebyty w przeszłości zawał serca jest rozpoznawany żale-