larsen0338

338 II Anestezjologia ogólna

zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a ilością dostarczonego tlenu. W obszarze objętym niedokrwieniem tlenowa przemiana materii zostaje zastąpiona przemianami beztlenowymi. W następstwie przemian beztlenowych dostarczana jest tylko niewielka ilość energii i szybko występują zaburzenia czynności mięśnia sercowego.

Lokalne zmniejszenie ukrwienia mięśnia sercowego (ischemia, niedokrwienie) jest następstwem krytycznego zwężenia (> 75% lub zmniejszenia najmniejszej średnicy < 1.5 mm) dużej nasierdzio-wej tętnicy wieńcowej. Niedokrwienie występuje wtedy, gdy zwiększonemu zapotrzebowaniu mięśnia sercowego na tlen nie towarzyszy dostateczny wzrost przepływu wieńcowego. Może się także pojawić przy niezmienionym zapotrzebowaniu na tlen lub w spoczynku, gdy w następstwie bezpośrednich zmian w naczyniach przepływ wieńcowy zostanie ograniczony lub przerwany. Zależnie od rodzaju mechanizmu stanowiącego podłoże niedokrwienia występuje dławica wysiłkowa, spoczynkowa lub nawet zawał mięśnia sercowego.

Niedokrwienie podczas obciążenia. Niewielkie zwężenie tętnicy wieńcowej nie powoduje następstw klinicznych, ponieważ zwiększenie oporu naczyniowego w części bliższej wywołuje kompensacyjne rozszerzenie tętniczek śródmięśnio-wych w obszarze za zwężeniem i utrzymanie wystarczającego przepływu wieńcowego. Inny jest przebieg przy dużym zwężeniu w proksymalnym odcinku tętnicy wieńcowej (> 75%). Powoduje ono tak duży wzrost oporu naczyniowego, że pod wpływem obciążenia (wysiłku fizycznego, lęku lub zdenerwowania) przepływ wieńcow'y nie może zwiększyć się odpowiednio do wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Pojawia się niedokrwienie wysiłkowe lub dławica wysiłkowa, która w zapisie EKG przejawia się początkowo obniżeniem odcinka ST. Obniżenie odcinka ST jest objawem niedokrwienia warstwy podwsierdziowej w' wyniku zmniejszenia przezścienego przepływu wieńcowego.

Niedokrwienie spoczynkowe. Powstaje w wyniku nagłego zamknięcia dużej gałęzi doprowadzającej tętnicy wieńcowej lub (co jest szczególnie ważne dla anestezjologa) na skutek pierwotnego, niezależnego od obciążenia, wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, np. wywołanego tachykardią lub nadciśnieniem tętniczym.

Najczęściej niedokrwienie spoczynkowe polega na ostrym, odwracalnym zmniejszeniu przepływu wieńcowego wywołanym tzw. dynamicznym zwężeniem. Jest to znaczne ekscentryczne zwężenie tętnic nasierdziowych, które mają jeszcze prawidłowe włókna mięśniowe zdolne do skurczu. Przemijające niedokrwienie może być wywołane wzrostem napięcia ściany naczyniowej w odcinku tętnicy przed zwężeniem lub w miejscu samego zwężenia. Należy przy tym pamiętać, że przepływ krwi w miejscu zwężenia nie zmniejsza się liniowo. lecz ma charakter funkcji wykładniczej w stosunku do zmian średnicy naczynia. Dlatego niewielkie zmiany średnicy prowadzą do znacznego ograniczenia przepływu krwi. W przypadkach skrajnych może wystąpić skurcz z całkowitym zamknięciem naczynia.

W zapisie EKG niedokrwienie spoczynkowe przejawia się często jako uniesienie odcinka ST, wywołane pełnościenną ischemią. Jeśli niedokrwienie ograniczone jest tylko do warstwy podwsier-dziosvej, wtedy występuje obniżenie odcinka ST.

Następstwa niedokrwienia. Miejscowe niedotlenienie jest przyczyną zmniejszonego wytwarzania ATP i nagromadzenia się jonów H⁺. Następstwem jest zahamowanie skurczu (akineza) tego obszaru mięśnia sercowego, a także zwiększenie sztywności włókien mięśniowych i przyrost mięśniowego komponentu oporu wieńcowego. Zmniejsza się frakcja wyrzutowa (definicja - zob. rozdz. 46), natomiast rośnie ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze, w następstwie zwiększenia objętości końcoworozkurczowej oraz sztywności ściany lewej komory w czasie rozkurczu. Wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego lub ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP) jest wczesnym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Występuje najczęściej już w pierwszej minucie, a klinicznie objawia się często dusznością wysiłkową. Zmiany w przebiegu odcinka ST obserwuje się dopiero później, a na samym końcu pojawia się ból dławicowy. Bardzo często w przebiegu niedokrwienia występują także zaburzenia przewodnictwa i wytwarzania bodźców.

Zawał mięśnia sercowego. Przyczyną ostrego zawału mięśnia sercowego jest najczęściej zakrzep z płytek krwi powstały w miejscu znacznego zwężenia (o średnicy < 1 mm) całkowicie zamykający światło naczynia. W konsekwencji w ciągu ok. 3 godz. dochodzi do rozległego i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, z utratą czynności mechanicznej serca jako pompy i groźnymi dla życia komorowymi zaburzeniami rytmu.