larsen0490

490 II Anestezjologia ogólna

►    Podanie środków zwiotczających mięśnie dopiero po upewnieniu się, że możliwa jest wentylacja za pomocą maski twarzowej.

►    Gdy spodziewana jest trudna intubacja:

-    pierwotna intubacja za pomocą fiberoskopu.

►    Przy wystąpieniu nieoczekiwanie trudnej intubacji:

-    poprosić o pomoc doświadczonego kolegę i polecić przyprowadzenie wózka ze sprzętem do trudnej intubacji,

-    po więcej niż 3 próbach zaintubowania użyć maskę krtaniową (także w przypadku cięcia cesarskiego), Combitube lub przeprowadzić intubację fiberoskopową.

►    Jeżeli niemożliwe jest wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji za pomocą maski (cannot in-tubate, cannot ventilate):

-    poprosić o pomoc doświadczonego kolegę i polecić przyprowadzić wózek ze sprzętem do trudnej intubacji,

-    postępowanie nadgtośniowe: maska krtaniowa albo Combitube,

-    postępowanie podglośniowe: przeztchawicze natlenianie albo konikotomia.

►    Zawsze należy skontrolować prawidłowe położenie rurki w tchawicy:

-    wprowadzenie rurki pod kontrolą wzroku pomiędzy strunami głosowymi,

-    osłuchanie klatki piersiowej i brzucha,

-    kapnometria (pomiar końcowowydechowego

C0₂),

-    jeżeli potrzebne: kontrola fiberoskopową.

7.1 Znieczulenie ogólne

W celu szybkiego osiągnięcia warunków do przeprowadzenia intubacji większość pacjentów otrzymuje dożylnie krótko działający lek nasenny, a oprócz tego środek zwiotczający mięśnie, np. sukcynylocholinę, lub lek z grupy niedepolaryzu-jących środków zwiotczających w dawkach intubacyjnych (zob. rozdz. 7). Intubację można przeprowadzić w około 30-60 s po podaniu sukcynylocho-liny. Mięśniówka żuchwy jest zwiotczona, a krtaniowe i gardłowe odruchy obronne są zniesione. Toteż głośnia przy szeroko otwartych strunach głosowych jest najczęściej dobrze widoczna.

► Preoksygenacja: przed każdą intubacją anestezjolog powinien polecić pacjentowi oddychanie tlenem przez 3-5 min przez ściśle przyłożoną do twarzy maskę, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoksji podczas przedłużającej się trudnej intubacji.

Czasami można pacjenta zaintubować nie używając leków zwiotczających, jeżeli zastosuje się wystarczająco głębokie znieczulenie. Do takiego postępowania najbardziej przydatny jest propofol, ale należy się liczyć z możliwością wystąpienia u pacjenta kaszlu. Postępowaniem alternatywnym jest intubacja przy zachowanym oddechu spontanicznym podczas znieczulenia wziewnego u nie-zwiotczanych pacjentów. W tym przypadku pacjent musi wdychać anestetyk wziewny, aż do osiągnięcia 3 poziomu III stadium znieczulenia. Wtedy znieczulenie jest wystarczająco głębokie do przeprowadzenia intubacji, tak że można zrezygnować z podawania leków zwiotczających mięśnie (zob. rozdz. 3). Jeżeli znieczulenie jest za płytkie, można wprowadzaniem rurki wywołać kurcz głośni, co uniemożliwi dalsze wsuwanie rurki.

Intubację przez usta u przytomnego pacjenta wykonuje się ze specjalnych wskazań.

7.2    Ułożenie głowy

Nieprawidłowe ułożenie głowy niepotrzebnie utrudnia lub uniemożliwia przeprowadzenie intubacji. Najczęstszy błąd popełniany przez osoby niedoświadczone polega na nadmiernym prostowaniu głowy, aby uzyskać pozornie najlepsze w tej pozycji uwidocznienie krtani. Takie postępowanie jest jednak błędne. Głowa do intubacji musi się znajdować raczej w pozycji wąchania (ryc. 21.9a i b). Polega to na zgięciu szyi i wyprostowaniu w stawie szczy-towo-potylicznym. Pozycja ta powoduje maksymalne otwarcie dróg oddechowych, tzn. przebiegają one najbardziej w linii prostej i mają największe wymiary. Zgięcie szyi powoduje, że tchawica ustawia się prawie w tej samej pozycji co gardło, podczas gdy wyprostowanie w stawie szczytowo-potylicznym zmniejsza kąt tchawica/gardło a jama ustna. Jednocześnie w linii prawie prostej ustawiają się: jama ustna - gardło - krtań i tchawica (ryc. 21.10a do c).

Aby osiągnąć pozycję do intubacji, należy położyć głowę pacjenta na poduszce intubacyjnej o wysokości około 8-10 cm. Na podstawie badań MR przeprowadzonych na przytomnych ochotnikach Advet i wsp. doszli zresztą do wniosku, że pozycja wąchania w porównaniu ze zwykłym wyprostowaniem głowy wcale nie ma więcej zalet.

7.3    Postępowanie praktyczne

Przed przystąpieniem do intubacji należy najpierw przygotować całe wyposażenie i sprzęt oraz sprawdzić jego funkcjonowanie.