larsen0540

540 II Anestezjologia ogólna

3 Działanie środków znieczulających miejscowo w przestrzeni podpajęczynówkowej

Po podaniu anestetyków lokalnych do przestrzeni podpajęczynówkowej w ciągu niewielu sekund pojawia się blokada przewodnictwa nerwowego. Odpowiednia dawka środka wywołuje blokadę czuciową i ruchową polegającą na przerwaniu przewodnictwa bodźców do mózgu i z mózgu na obwód w obszarze objętym przez znieczulenie. Głównym miejscem działania s'rodków znieczulających miejscowo są przede wszystkim przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych, a także zwoje tylnych korzeni, włókna nerwowe autonomiczne, mieszane pnie nerwowe i powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego. Włókna cienkie blokowane są w pierwszej kolejności, a blokada w nich utrzymuje się najdłużej.

3.1 Kolejność występowania blokady

Środek znieczulający miejscowo bezpośrednio po wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej jest wychwytywany przez tkankę nerwową. W miejscach wstrzyknięcia, w ciągu pierwszych 5 min stężenie anestetyku w płynie mózgowo-rdzeniowym obniża się szybko, potem stopniowo, tak że po ok. 20—30 min tylko niewielka jego ilość pozostaje jeszcze w miejscu wstrzyknięcia. Obniżenie stężenia anestetyku w pobliżu miejsca wstrzyknięcia jest spowodowane jego rozcieńczeniem przez płyn mózgowo-rdzeniowy.

Po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo blokada nerwów przebiega w określonej kolejności, którą anestezjolog może u chorego ocenić klinicznie:

1.    Przedzwojowe włókna wspólczulne: rozszerzenie naczyń z ociepleniem skóry, możliwy spadek ciśnienia tętniczego krwi.

2.    Włókna czucia temperatury: czucie zimna wcześniej niż czucie ciepła.

3.    Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą.

4.    Włókna przewodzące ból silniejszy niż po ukłuciu igłą.

5.    Włókna przewodzące czucie dotyku.

6.    Włókna przewodzące czucie głębokie.

7.    Włókna ruchowe.

8.    Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia.

Podczas rozprzestrzeniania się środków znieczulających miejscowo blokada pojawia się stopniowo. W miejscu najwyższego stężenia środka czucie i czynności ruchowe są zablokowane całkowicie, w kierunku dogłowowym od tego miejsca natomiast zablokowane są tylko włókna współ-czulne. Kliniczne znaczenie ma następujące stopniowanie blokady:

-    blokada współczulna najwyższa,

-    blokada czuciowa 2-4 segmentu niżej,

-    blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej.

W czasie ustępowania blokady najszybciej powracają czynności ruchowe, następnie czucie, a na końcu funkcje autonomiczne. Klinicznie jest ważne:

Podczas długotrwałej blokady przedzwojowych włókien współczulnych należy się liczyć z utrzymywaniem się zaburzeń regulacji naczyniowej.

Ustępowanie blokady nerwowej spowodowane jest przede wszystkim resorpcją anestetyku lokalnego do krwi krążącej. W przestrzeni podpajęczynówkowej nie stwierdzono rozkładania się środka znieczulającego. Dodanie środka obkurczające-go naczynia do środka znieczulającego miejscowo wydłuża czas resorpcji do krwi i w ten sposób wydłuża czas trwania znieczulenia podpajęczynów-kowego, adrenalina o blisko 50%, a fenylefryna niemal o 100%. Po podpajęczynówkowym wstrzyknięciu lidokainy lub bupiwakainy z dodatkiem adrenaliny czas trwania znieczulenia chirurgicznego nie wydłuża się w istotny sposób.

3.2 Rozprzestrzenianie się blokady

Rozległość blokady nerwowej podczas znieczulenia podpajęczynówkowego zależy od rozprzestrzeniania się środka znieczulającego miejscowo w przestrzeni podpajęczynówkowej. Na ten proces wpływają liczne czynniki, na które nie zawsze anestezjolog może mieć bezpośredni wpływ. Praktycznie możliwe jest jednak, przynajmniej do pewnych granic, sterowanie rozprzestrzenianiem się znieczulenia ze względu na: - ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo (baryczność),