larsen0588

588 II Anestezjologia ogólna

nia toksycznego. Dlatego dłużej działająca i wymagająca rzadszego podawania bupiwakaina lub ropiwakaina są często stosowane do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego.

Kolejna dawka każdego spośród środków znieczulających miejscowo wynosi w przybliżeniu połowę dawki pierwszej. Całkowita dawka bupiwaka-iny wynosi 2 mg/kg podawana w odstępach 4 godz. i nie powinna być przekroczona. Jeżeli po pierwszej dawce anestetyku zasięg znieczulenia jest zbyt duży, jego kolejna dawka powinna być zmniejszona i wstrzyknięta po dłuższym czasie.

Cewnik znajdujący się początkowo niewątpliwie w przestrzeni zewnątrzoponowej może później przebić oponę twardą lub naczynie krwionośne, dlatego podczas kolejnego wstrzyknięcia anestetyku lokalnego obowiązuje następująca zasada:

SPrzed każdą kolejną dawką środka znieczulającego miejscowo podanego przez cewnik ze-wnątrzoponowy należy zawsze po wcześniejszej aspiracji podać dawkę testową 3-4 ml i przez 5 min oczekiwać na efekt jej działania.

Po dostrzyknięciu anestetyku pacjent powinien leżeć na plecach przez 30 min i być skrupulatnie obserwowany. Ze względu na możliwe powikłania kolejne wstrzyknięcia powimiy być wykonywane przez odpowiednio wyszkolony personel.

Niepowodzenia podczas stosowania cewnika zewnątrzoponowego. U ok. 10% pacjentów znieczulenie uzyskane po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo przez cewnik jest niewystarczające lub niepełne. Najczęstsze przyczyny niepowodzenia:

-    Cewnik wprowadzony zbyt głęboko do przestrzeni zewnątrzoponowej wychodzi z niej przez otwór między kręgowy.

-    Cewnik wprowadzony zbyt głęboko zawinął się lub załamał.

-    Cewnik nie został wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej, lecz jego koniec znajduje się w więzadle międzykolcowym.

-    Cewnik wprowadzony zbyt głęboko leży w przedniej części przestrzeni zewnątrzoponowej (rzadko).

H Najczęstszą przyczyną niedostatecznego znie-513 czulenia zewnątrzoponowego jest zbyt głębokie III wprowadzenie cewnika. Dlatego cewnik powinien być wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej nie głębiej niż 3-5 cm.

Czas pozostawania cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej. Cewnik może bezpiecznie pozostawać w przestrzeni zewnątrzoponowej bez wymiany przez 1 tydzień, chociaż opisano przypadki dłuższego utrzymywania cewnika bez powikłań.

Kończąc leczenie cewnik usuwa się ostrożnie, dokładnie sprawdzając. Jeżeli usunięcie cewnika napotyka trudności, próbę należy ponowić przy zgiętym kręgosłupie. Wtedy również cewnik należy usuwać ostrożnie, aby nie doszło do jego urwania.

Zbyt głęboko wprowadzony cewnik może owinąć się dookoła nerwu, wywołując ból podczas jego usuwania. Jeżeli cewnika nie można usunąć albo gdy podczas jego usuwania występują dolegliwości bądź objawy neurologiczne, wskazana jest laminektomia.

Jeśli w przestrzeni zewnątrzoponowej pozostanie krótki fragment urwanego cewnika, nie ma wskazań do jego operacyjnego usunięcia, tym bardziej że znalezienie małego fragmentu cewnika może być bardzo trudne. Pacjent powinien jednak pozostać w następnych tygodniach pod kontrolą neurologa.

6.6.6 Postępowanie po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo

Po wstrzyknięciu anestetyku lokalnego pacjent musi pozostawać w pozycji leżącej. Należy jednak pamiętać, że w przeciwieństwie do znieczulenia podpajęczynówkowego ułożenie pacjenta w znieczuleniu zewnątrzoponowym ma niewielki wpływ na zasięg znieczulenia. We wczesnym okresie po podaniu leku ważne jest przede wszystkim rozpoznanie i leczenie typowych powikłań znieczulenia oraz obserwacja dynamiki rozprzestrzeniania się znieczulenia.

Powikłania spowodowane są przede wszystkim samym anestetykiem (reakcje toksyczne, uczulenia) lub dodatkiem środka obkurczającego naczynia, a także, jak w znieczuleniu podpajęczynówko-wym, blokadą współczulnego układu nerwowego.

Reakcje toksyczne są wywołane przedawkowaniem środka znieczulającego miejscowo lub jego przypadkowym wstrzyknięciem do naczyń, zwłaszcza do żył przestrzeni zewnątrzoponowej.

Objawy przedawkowania rozwijają się stopniowo i po 5-15 min od podania leku dochodzi do uogólnionych drgawek, natomiast po donaczyniowym wstrzyknięciu anestetyku lokalnego drgawki wystę-