larsen0348

larsen0348



348 II Anestezjologia ogólna

2.3.10 Znieczulenie ogólne: podstawowe zasady

Podstawową zasadą anestezjologiczną u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca jest utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca. Dlatego nie należy zwiększać zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen ani też zmniejszać przepływu wieńcowego! Należy unikać zarówno tachykardii i nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwos'ci serca, następnie nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego lub znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym. Należy starać się o utrzymanie krążenia nieco hipodynamicznego, z dostateczną czynnością komór (objętość minutowa serca) i dostatecznym zaopatrzeniem narządów w tlen.

Można to osiągnąć w następujący sposób (zob. rozdz. 46):

►    Do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów z prawidłową czynnością komór można stosować każdy z powszechnie używanych aneste-tyków dożylnych, zakładając, że nie wystąpią ciężki spadek ciśnienia tętniczego krwi i tachy-kardia. Ketamina nie jest odpowiednia, gdyż powoduje zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen wywołując nadciśnienie i ta-chykardię. Etomidat wywiera najmniejsze działanie na układ krążenia, ale musi być podawany w skojarzeniu z fentanylem (zob. niżej). Metohexital i tiopental w różnym stopniu obniżają ciśnienie tętnicze i przyspieszają częstość akcji serca. Propofol również działa obniżająco na ciśnienie, a jego wpływ' na częstość akcji serca trudno przewidzieć. Midazolam i flunitra-zepam wykazują niewielkie działanie hemodynamiczne, ale nie zawsze udaje się za ich pomocą osiągnąć głębokie uśpienie.

►    Do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, niewydolność serca) nadają się przede wszystkim etomidat i midazolam. Inne środki muszą być dawkowane bardzo ostrożnie, aby uniknąć groźnego spadku pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi.

►    Laryngoskopia i intubacja dotchawicza usposabiają do wystąpienia reakcji sympatoadrener-gicznych ze wzrostem ciśnienia tętniczego i ta-chykardią. Dlatego potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie, którego często nie można uzyskać podając wyłącznie anestetyki dożylne. Z tego względu działanie anestetyku dożylnego często uzupełnia się wstrzykując kilka minut wcześniej opioid. Wstępna dawka fentany-lu w'ynosi 3-30 ug/kg; nie zawsze udaje się w ten sposób wytłumić całkowicie reakcje hemodynamiczne. W okresach niewielkiej stymulacji należy się liczyć z możliwością wystąpienia interakcji fentanylu (remifentanylu, alfenta-nylu, sufentanylu) z anestetykiem dożylnym i ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. Jako środek zwiotczający mięśnie przy intubacji dotchawi-czej można zastosować sukcynylocholinę.

►    Inne sposoby wprowadzenia do znieczulenia: remifentanyl za pomocą strzykawki automatycznej w początkowej dawce 0,5 pg/kg/min, po wystąpieniu działania zmniejszenie dawki prawie do połowy i podanie anestetyku dożylnego, a następnie intubacja dotchawicza. W czasie takiego postępowania wyjątkowo występuje nadciśnienie tętnicze i/lub tachykardia. Jednakże zalecana jest ostrożność: niebezpieczeństwo spadku ciśnienia i bradykardii!

►    Nadciśnienie występujące podczas intubacji można unormować wlewem nitrogliceryny, a tachykardię dożylnym podaniem leku P-adre-nolitycznego, np. esmololu. Niektórzy autorzy podają lek p-adrenolityczny także profilaktycznie, krótko przed wprowadzeniem do znieczulenia. (Należy jednak zachować ostrożność u pacjenta z nieprawidłową funkcją komór!)

►    Zwiotczenie mięśni w czasie zabiegu operacyjnego można osiągnąć stosując któryś z powszechnie używanych niedepolaryzujących środków zwiotczających. Pankuronium wywołuje czasem niepożądaną tachykardię, której można zapobiec wcześniejszym wstrzyknięciem fentanylu. Skojarzenie fentanylu z weku-ronium u niektórych pacjentów wywołuje jednak ciężką bradykardię, którą można zlikwidować podaniem atropiny.

►    Do podtrzymania znieczulenia stosuje się wszystkie opisane wyżej metody, zwłaszcza połączenie remifentanylu z anestetykiem wziew-nym w niskich stężeniach albo jako TIVA z pro-pofolem. Należy przy tym dążyć do utrzymania następujących parametrów:

-    Częstość akcji serca pomiędzy 50-90/min.

-    Wzrost wartości ciśnienia skurczowego nie-przekraczający 15% ciśnienia prawidłowego lub wyjściowego.

-    Ciśnienie rozkurczowe > 60 mmHg.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
larsen0542 542 II Anestezjologia ogólna się znieczulenia. Czas działania poszczególnych s rodkóv zni
larsen0552 552 II Anestezjologia ogólna kiego znieczulenia podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia tę
larsen0330 330 II Anestezjologia ogólna 3.9.5 Wybór metody znieczulenia...... . 367 6 Choroby
larsen0418 418 II Anestezjologia ogólna 418 II Anestezjologia ogólna 10.3 Sole litu Sole litu stosuj
larsen0454 454 II Anestezjologia ogólna -    znieczulenie typu low-flow: po redukcji
larsen0464 464 II Anestezjologia ogólna1.1 Przygotowanie Do każdego znieczulenia wymagany jest okreś
larsen0540 540 II Anestezjologia ogólna 3 Działanie środków znieczulających miejscowo w
larsen0546 546 II Anestezjologia ogólna niczone, stanowią również wskazanie do znieczulenia
larsen0548 548 II Anestezjologia ogólna -    1 igłę do znieczulenia nasiękowego, -
larsen0574 574 II Anestezjologia ogólna niane do krwi, uzyskując w osoczu najwyższe stężenie po ok.
larsen0582 582 II Anestezjologia ogólna Tabela 23.2 Środki znieczulające miejscowo stosowane do zn
larsen0586 586 II Anestezjologia ogólna ^ Jeśli wynik testu jest ujemny i nie występują objawy zniec
larsen0594 594 II Anestezjologia ogólna powikłań po znieczuleniu zewnątrzoponowym odpowiadają powikł
larsen0618 618 II Anestezjologia ogólna 618 II Anestezjologia ogólna m. naramienny środka znieczulaj
larsen0664 664 II Anestezjologia ogólna -    wadliwe działanie aparatury do znieczule
larsen0716 716 II Anestezjologia ogólna ciśnienie średnie 10-22 mniHg (średnio 16 mmHg); -
larsen0728 728 II Anestezjologia ogólna giem operacyjnym, znieczuleniem, chorobą i leczeniem poprzed
larsen0746 746 II Anestezjologia ogólna lone przez nerki i na glukozę lub na C02 i wodę. W ciągu 10
larsen0752 752 II Anestezjologia ogólna wolnej wody. Mogą one jednak prowadzić do zaburzeń oddechowy

więcej podobnych podstron