larsen0552

552 II Anestezjologia ogólna

kiego znieczulenia podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia tętniczego podczas płaskiego ułożenia chorego.

5.6.4    Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe

Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe wyłącza przednie i tylne korzenie po stronie operowanej, nie powoduje natomiast blokady włókien wspólczulnych po stronie przeciwnej, ograniczając spadek cis'nienia tętniczego krwi. Zaleta ta jest jednak teoretyczna, gdyż w praktyce omawiany sposób znieczulenia jest trudny do osiągnięcia. Aby doszło do przemieszczenia środka znieczulającego miejscowo na jedną stronę, pacjent musi podczas jego wstrzykiwania i przez kolejne 15-30 min leżeć na stronie przygotowanej do operacji. Roztwór hiperbaryczny w małej objętości musi być wstrzykiwany wolno. Ponieważ mimo prawidłowego wykonania znieczulenia pożądany efekt jednostronnej blokady uzyskuje się tylko u nielicznych chorych, metoda ta nie jest zalecana do stosowania rutynowego.

5.6.5    Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe

W tej metodzie znieczulenia, do przestrzeni podpa-jęczynówkowej wprowadza się cewnik, przez który podaje się w zależności od potrzeb kolejne dawki środka znieczulającego miejscowo (szczegóły - pkt 5.10). Zaletą metody jest możliwość uzyskania względnie dokładnie ograniczonej blokady. W Niemczech [a także w Polsce - przyp. red.] zamiast ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego najczęściej wykonuje się ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe.

5.7 Postępowanie przedoperacyjne

W przedoperacyjnej ocenie chorego należy rozstrzygnąć, czy możliwe jest u niego znieczulenie podpajęczynówkowe. Zasadnicze postępowanie podczas wizyty anestezjologicznej nie odbiega od przygotowania do znieczulenia ogólnego i obejmuje: zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne, niezbędne specjalistyczne badania diagnostyczne, rozmowę wyjaśniającą i zaordynowanie premedykacji. Szczegóły postępowania omówiono w innej części podręcznika (zob. rozdz. 15), tutaj natomiast zwrócono uwagę na odrębności związane ze znieczuleniem podpa-jęczynówkowym.

Wywiad powinien dotyczyć chorób układu krążenia, układu oddechowego, a zwłaszcza schorzeń neurologicznych. Należy uwzględnić także wcześniej stosowane leki, które wpływają na znieczulenie podpajęczynówkowe (np. 6-adrenolityki). Istotne znaczenie mają antykoagulanty i inne leki mogące powodować zaburzenia krzepnięcia krwi (zob. rozdz. 14).

Badanie przedmiotowe jest ukierunkowane specjalnie na schorzenia neurologiczne, a także na stan kręgosłupa i dużych stawów (trudności związane z ułożeniem pacjenta lub wykonaniem nakłucia).

Badania laboratoryjne są takie same jak badania wymagane przy znieczuleniu ogólnym. Wskazane, choć nie obligatoryjnie (z wyjątkiem podejrzeń o zaburzenia krzepnięcia lub przypadków leczenia antykoagulantami), są badania układu krzepnięcia krwi. Jeżeli wywiad i/lub badanie kliniczne przemawiają za możliwością zaburzeń krzepnięcia lub nie pozwalają ich wykluczyć, należy wykonać następujące badania laboratoryjne (w nawiasach podano wartości graniczne dla znieczulenia zewnątrz-oponowego i podpajęczynówkowego):

-    wskaźnik Quicka (nie mniej niż 50-70%),

-    PTT - czas kefalinowy (nie więcej niż 40 s),

-    liczba płytek krwi (nie mniej niż 50 000-80 000/jLtl, nie więcej niż 500 000/pl),

-    czas krwawienia (metodą Duke nie > 4 min; metodą Ivy nie >7 min).

Pomiar czasu krwawienia lub tromboelastogram wykonuje się, gdy liczba płytek krwi przekroczy wartości prawidłowe. Prawidłowy tromboelastogram pozwala na wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego, chociaż liczba płytek jest nieprawidłowa. W tych przypadkach należy jednak unikać zakładania cewnika (zob. rozdz. 5.3).

Rozmowa wyjaśniająca. W porównaniu ze znieczuleniem ogólnym ważne jest, że:

► Wielu pacjentów boi się, że zachowując przytomność będą także przyglądać się przeprowadzanej operacji. Tym chorym anestezjolog musi wyjaśnić, na czym polegają zalety znieczulenia podpajęczynówkowego w ich przypadku. Brak zgody pacjenta na wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego anestezjolog musi zaakceptować bez dalszych prób perswazji. Liczni pacjenci mimo znieczulenia obawiają się bólu pod-