larsen0802

802 II Anestezjologia ogólna

6 Substancje stosowane w celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi

Metodyka prowadzenia podciśnienia kontrolowanego została w znacznym stopniu ujednolicona. Takie techniki jak upust krwi, gromadzenie krwi w kończynach za pomocą opasek uciskowych oraz wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe lub ze-wnątrzoponowe są rzadko stosowane ze względu na trudność ich wykonania i małą sterowność.

Obecnie podciśnienie kontrolowane przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem oddechu kontrolowanego i wykorzystaniem zmian ułożenia pacjenta. Obniżenie ciśnienia tętniczego uzyskuje się i podtrzymuje za pomocą środków farmakologicznych o dobrej sterowności. Idealny środek obniżający ciśnienie tętnicze powinien wykazywać następujące właściwości:

-    łatwość podawania,

-    pewne i przewidywalne działanie,

-    krótki początek i szybki koniec działania,

-    dobrą sterowność,

-    szybką eliminację bez kumulacji.

Ponadto środek ten nie powinien być toksyczny oraz nie powinien wywoływać odruchowej tachy-kardii, tachyfilaksji i nadciśnienia wskutek reakcji odbicia. Obecnie nie ma substancji, która spełniałaby wszystkie te wymogi.

W celu uzyskania podciśnienia kontrolowanego stosuje się:

-    nitroprusydek sodu,

-    nitroglicerynę,

-    anestetyki wziewne, np. halotan lub izofluran (uzupełniająco).

6.1    Nitroprusydek sodu

Nitroprusydek sodu, Na₂Fe(CN)₅NO • 2 H₂0, należy do środków najczęściej stosowanych w celu wywołania podciśnienia kontrolowanego, mimo że jego podawaniu mogą towarzyszyć liczne powikłania.

6.1.1    Działania

Nitroprusydek sodu obniża ciśnienie tętnicze krwi przez bezpośrednie działanie na mięśniówkę naczyń krwionośnych, zwłaszcza tętniczek. Rozszerzenie naczyń odbywa się niezależnie od ich autonomicznego unerwienia, na drodze uwolnienia tlenku azotu (NO) z nitroprusydku. NO ma bardzo krótki okres półtrwania, wynoszący kilka sekund. W tym czasie stymuluje on enzym cyklazę guany-lową, która z kolei prowadzi do zwiększonego powstawania cGMP (cyklicznego guanozynomono-fosforanu). cGMP zmniejsza stężenie jonów wapnia w miocytach naczyń krwionośnych, czego efektem jest relaksacja komórek mięśniowych i rozszerzenie naczyń. Działanie nitroprusydku sodu jest krótkotrwałe: ciśnienie tętnicze krwi obniża się w ciągu kilku sekund i wzrasta podobnie szybko po zaprzestaniu jego podawania.

Przepływ krwi przez mózg przy podciśnieniu wywołanym nitroprusydkiem sodu utrzymuje się na stałym poziomie. U niektórych pacjentów może on jednak wyrastać, prawdopodobnie w' związku ze wzrostem pojemności minutowej serca.

Przepływ krwi przez naczynia wieńcowe pod wpływem działania nitroprusydku sodu utrzymuje się na stałym poziomie. Częstość akcji serca może odruchowo wzrastać.

Przygotowanie roztworu. Nitroprusydek sodu podaje się najczęściej W' postaci roztworu 0,01% za pomocą pompy infuzyjnej. Zgodnie z instrukcją producenta roztwór należy przygotowywać bezpośrednio przed użyciem. Do rozcieńczenia roztworu fabrycznego używa się 5% glukozy. Podczas wlewu nitroprusydku sodu pojemnik i przewody należy chronić przed światłem, owijając je folią aluminiową. Trwałość przygotowanego roztworu jest ograniczona do 12 godz.

Dawkowanie. Odpowiedź pacjentów na działanie nitroprusydku sodu może być bardzo zróżnicowana. W związku z tym dawka leku konieczna do obniżenia ciśnienia może być w każdym przypadku inna. Nitroprusydek sodu dawkuje się zazwyczaj w zależności od skuteczności działania, nie można jednak przekraczać dawek maksymalnych. Reguła praktyczna:

9 - Dawki nitroprusydku sodu konieczne do BSĄ uzyskania podciśnienia kontrolowanego wy-noszą przeciętnie 0,5-10 gg/kg/min.

-    Wlew rozpoczyna się od dawki 1 gg/kg/min, następnie dawkę dostosowuje się do tempa zmian ciśnienia tętniczego.

-    Jeżeli dawka 10 gg/kg/min nie wywoła w ciągu 10 min odpowiedniego spadku ciśnienia tętniczego, podawanie nitroprusydku sodu należy przerwać.