larsen0800

800 II Anestezjologia ogólna

3 Wskazania

Wskazania do stosowania podciśnienia kontrolowanego są kontrowersyjne i w ostatnich latach coraz częściej ograniczane. Najważniejsze z nich przedstawiono w tabeli 29.1.

Podciśnienia kontrolowanego nie powinno się stosować także w przypadku ciężkich schorzeń płuc, przebiegających ze znacznymi zaburzeniami wymiany gazowej, bowiem po obniżeniu ciśnienia wymiana ta może być jeszcze bardziej upośledzona.

4 Przeciwwskazania    5 Działania ogólne

Przeciwwskazania do stosowania podciśnienia kontrolowanego zostały ogólnie przyjęte, ale często uważa się je za względne i ściśle się ich nie przestrzega.

Głównym niebezpieczeństwem podciśnienia kontrolowanego jest niedostateczne ukrwienie narządów, dlatego techniki tej nie powinno się stosować w przypadku:

-    niewydolności krążenia,

-    choroby niedokrwiennej serca,

-    wad zastawkowych serca,

-    nadciśnienia tętniczego,

-    miażdżycy naczyń mózgowych,

-    znacznej niedokrwistości,

-    podwyższonego ciśnienia śródczaSzkowego,

-    odwodnienia.

Tabela 29.1 Wskazania do stosowania podciśnienia kontrolowanego

Laryngologia

-    operacje ucha środkowego

-    chirurgia guzów, np. totalna laryngektomia z usuniecięm węzłów chłonnych szyi

Chirurgia szczękowo-twarzowa

-    operacje guzów

-    osteotomie w zakresie twarzoczaszki

Ortopedia i chirurgia urazowa

-    operacje wytwórcze trzonów kręgów

-    zespolenia kości w zakresie kręgosłupa i miednicy

-    operacje skrzywień bocznych (skolioz) kręgosłupa

Chirurgia onkologiczna

-    duodenopankreatektomia

-    brzuszno-kroczowe usunięcie odbytnicy

-    radykalna prostatektomia

Neurochirurgia

-    tętniaki śródczaszkowe (obecnie podciśnienie kontrolowane rzadko stosowane)

-    tętniczo-żylne zaburzenia rozwojowe, np. naczyniaki

-    silnie unaczynione guzy mózgu

Kontrowersyjna dyskusja o niebezpieczeństwach podciśnienia kontrolowanego koncentruje się przede wszystkim na podtrzymaniu przepływu narządowego krwi podczas obniżonych ciśnień per-fuzyjnych. Przeciwnicy podciśnienia podkreślają niebezpieczeństwo niedotlenienia ważnych dla życia narządów z następowymi zaburzeniami ich czynności, metabolizmu i struktury. Zwolennicy metody wskazują na to, że o ile podciśnienie we wstrząsie przebiega z obniżeniem ciśnienia perfu-zyjnego, to w podciśnieniu kontrolowanym narządowy przepływ krwi podtrzymany jest dzięki towarzyszącemu rozszerzeniu naczyń krwionośnych.

W praktyce ciśnienie perfuzyjne traktuje się jako mniej istotny wskaźnik przepływu krwi przez narządy, ponieważ wiele z nich wykazuje tzw. autoregulację. Autoregulacja pozwala na utrzymanie odpowiedniego przepływu krwi nawet wówczas, gdy ciśnienie perfuzyjne zmienia się w szerokim zakresie. Podczas podciśnienia kontrolowanego mogą wystąpić także kompleksowe reakcje i interakcje hemodynamiczne, wywołane działaniem farmakologicznym środków zastosowanych w celu obniżenia ciśnienia tętniczego.

5.1 Mózg

Mózg należy do narządów z autoregulacją ukrwienia, co oznacza, że przepływ krwi przez mózg pozostaje niezmienny w granicach średniego ciśnienia tętniczego 50— 150 mmHg -niezależnie od mózgowego ciśnienia perfuzyj-nego. Dolna, jeszcze tolerowana granica mózgowego ciśnienia perfuzyjnego powinna wynosić 25-35 mmHg. Z praktycznego punktu widzenia jest ważne, że autoregulacyjne dostosowanie do spadku średniego ciśnienia tętniczego nie dokonuje się natychmiast, lecz dopiero w ciągu pierwszych 2 min. Z tego powodu podciśnienia kontrolowanego nie powinno się rozpoczynać w sposób gwałtowny.