larsen0422

422 II Anestezjologia ogólna

I Nie ma wiążących reguf co do wyboru leków służących do premedykacji. Częściej decyduje o tym osobiste doświadczenie i upodobanie anestezjologa.

2 Zniesienie lęku i sedacja

Jak stwierdzono w rozdz. 15, wielu pacjentów odczuwa lęk przed znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Lęk ten nasila się rano w dniu operacji i to szczególnie wtedy, kiedy w przeddzień anestezjolog nie spotka się z pacjentem, aby go do zabiegu psychicznie przygotować. W sali operacyjnej nie jest już możliwe bezpośrednie zajęcie się pacjentem, dlatego trzeba przynajmniej podać mu leki, które go uspokoją. Najważniejszą grupą substancji do tego służących są benzodiazepiny.

2.1 Benzodiazepiny

Benzodiazepiny mają działanie anksjolityczne, uspokajające aż do nasennego, powodujące niepamięć, zwiotczające mięśnie i przeciwdrgawkowe (zob. rozdz. 4). W premedykacji ma przede wszystkim znaczenie ich działanie anksjolityczne oraz uspokajające, a - w pojedynczych przypadkach -powodujące niepamięć. Działanie zwiotczające mięs'nie i przeciwdrgawkowe odgrywają mniejszą rolę podczas rutynowej premedykacji.

Zalety: Toksyczność benzodiazepin jest mała, zakres terapeutycznego działania - szeroki. Jeżeli dawkę leku dostosuje się do stanu chorego, to nie należy się spodziewać działania niepożądanego na układ krążenia czy oddychania. Dotyczy to także nudności i wymiotów. Benzodiazepiny są lekami bezpiecznymi w hipertermii złośliwej.

Wady: Benzodiazepiny nie mają działania przeciwbólowego, działają dość długo lub bardzo długo, mają wydłużone działanie w przypadku schorzeń wątroby. U starszych osób mogą prowadzić do reakcji paradoksalnej - zamiast uspokojenia wywoływać pobudzenie, niepokój lub majaczenie. W przypadku diazepamu - resorpcja po podaniu domięśniowym lub doodbytniczym jest nieprzewidywalna. Iniekcje domięśniowe lub dożylne są bolesne.

Przy podawaniu benzodiazepin trzeba zwracać uwagę na następujące interakcje:

- U chorych będących pod wpływem alkoholu może się nasilić ośrodkowe działanie uspokaja

jące benzodiazepin. W przewlekłym nadużywaniu alkoholu przeciwnie - można się spodziewać tolerancji na te leki.

-    Przy przewlekłym leczeniu difenylohydantoiną benzodiazepiny mogą podwyższać jej stężenie w surowicy.

-    Cimetydyna wydłuża klirens wątrobowy diazepamu i desmetylodiazepamu; ich działanie uspokajające może być w wyniku tego wydłużone.

-    Benzodiazepiny zmniejszają MAC anestetyków wziewnych i zapotrzebowanie na liopental używany do wprowadzenia do znieczulenia. Działanie uspokajające benzodiazepin jest nasilone przez inne leki uspokajająco-nasenne. neurolep-tyki oraz opioidy.

Przeciwwskazania:

-    miastenia,

-    ataksja,

-    ostre zatrucie alkoholem, opiatami lub lekami nasennymi.

Wybór środka: Benzodiazepiny różnią się swoimi właściwościami farmakokinetycznymi. Różnice farmakodynamiczne zaś nie są duże. Przy wyborze leku należy się kierować początkiem i czasem działania poszczególnych substancji. Na rynku znajduje się wiele leków' tej grupy, dlatego anestezjolog w codziennej praktyce powinien ograniczyć się tylko do kilku. Właściwości farmakologiczne benzodiazepin używanych doustnie w premedykacji przedstawiono w tab. 18.1.

2.1.1 Diazepam

W badaniach z zastosowaniem placebo dowiedziono, że diazepam ma działanie uspokajające i prze-ciwłękowe; działanie powodujące niepamięć jest mniejsze niż w przypadku midazolamu i lorazepa-mu. Diazepam działa przeciwdrgawkowo, ale nie stwierdzono, by działał profilaktycznie na drgawki wywołane wzrostem stężenia w surowicy leków znieczulających miejscowo. Czas pokiwania wynosi 20-40 godz. i jest dłuższy niż czas póltrwania midazolamu. Metabolit diazepamu, desmetyłodiaze-pam, jest czynny farmakologicznie. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym jest większa niż 70%.

Diazepam jest rozpuszczalny w wodzie i może być podawany doustnie, doodbytniczo, domięśniowo i dożylnie. W premedykacji jest stosowany doustnie, ponieważ podanie parenteralne (szczególnie do żył o wąskim świetle) jest bolesne i może prowadzić do zakrzepowego zapalenia żył. Odpo-