larsen0614

614 II Anestezjologia ogólna

ku przednio-tylnym tak długo, dopóki nie pojawią się parestezje.

► Nagłe pojawienie się u pacjenta kaszlu podczas przesuwania igły, oznacza, że prawdopodobnie została dotknięta lub przebita opłucna.

► Jeśli nie udaje się zlokalizować żebra i nie pojawiają się żadne parestezje, lepiej zastosować blokadę z innego dojścia.

► W przypadku podania środka znieczulającego miejscowo we właściwe miejsce, po pewnym czasie wystąpi przedstawiony na ryc. 24.11 obszar znieczulenia (zob. tab. 24.1). Blokada mo-toryczna ramienia pojawia się często bezpośrednio po wstrzyknięciu anestetyku.

Ryc. 24.11 Blokada splotu z dostępu nadobojczyko-wego. Obszar znieczulenia.

4.3.5 Powikłania

Podczas wykonywania blokady z dostępu nadoboj-czykowego mogą wystąpić następujące powikłania:

- odma opłucnowa,

- zespół Homera,

- porażenie n. przeponowego,

- reakcje toksyczne wywołane przez środek znieczulający miejscowo,

- uszkodzenia i zapalenia nerwów.

Odma opłucnowa jest typowym powikłaniem wykonywania blokady z dostępu nadobojczyko-wego. Szacuje się, że występuje ono z częstością 0,5-6%, ale osobom mniej doświadczonym zdarza się znacznie częściej. Odma opłucnowa powstaje na skutek uszkodzenia opłucnej trzewnej i miąższu płuc przez igłę, a nie poprzez przedostanie się powietrza przez kaniulę do jamy opłucnowej. Powikłaniem tym zagrożeni są zwłaszcza pacjenci szczupli i wysocy, gdyż u nich szczyty płuc znajdują się wyżej i mogą być łatwiej przebite w przypadku, gdy igła zboczy bocznie mijając pierwsze żebro. Większe ryzyko istnieje również u chorych z rozedmą płuc oraz z otyłością, gdyż u nich trudniej znaleźć anatomiczne punkty orientacyjne.

Podejrzenie uszkodzenia opłucnej nasuwa pojawienie się następujących dolegliwości podczas wprowadzania igły:

- kaszel,

- duszność,

- ból podczas głębszego wdechu.

Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone zdjęciem RTG. Najczęściej jednak obiektywne objawy pojawiają się dopiero po 2-6 godz., a czasami nawet dopiero 12-24 godz. po wykonanym nakłuciu, gdyż otwór w płucach jest zwykle bardzo mały.

3 W razie najmniejszego podejrzenia odmy Ęgjfl opłucnowej należy natychmiast zlecić wyko-Hil nanie zdjęcia RTG.

Jeżeli z powodu podejrzenia odmy opłucnowej, przerwane zostało wykonywanie blokady, należy pamiętać, że gdy w czasie znieczulenia ogólnego z wentylacją mechaniczną nie jest założony drenaż jamy opłucnowej, istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia odmy wentylowej! Dlatego termin operacji powinien zostać, o ile to możliwe, przesunięty do czasu definitywnego wyjaśnienia stanu rzeczy.

Sposób leczenia odmy opłucnowej zależy od stopnia zapadnięcia się płuca. Zasadniczo przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać zdjęcie RTG.

W praktyce można postępować następująco:

Jeśli zapadnięcie się płuca wynosi mniej niż 25%, nie jest potrzebne zazwyczaj żadne leczenie.

Jeśli płuca nagle zapadły się o 25-50%, nie ma pewności, czy rozprężą się same, konieczne jest przeprowadzanie kontroli radiologicznej.

^ Jeżeli zapadnięcie się płuca jest większe niż 50%, należy zastosować drenaż jamy opłucnej. Jeśli występują dolegliwości, a odma opłucnowa została potwierdzona radiologicznie, chorego należy pozostawić w łóżku, a odmę kontrolować radiologicznie.