larsen1268

1268 III Anestezjologia specjalistyczna

ściej konieczne jest skojarzenie kilku substancji. Nie ma także powszechnie stosowanej techniki znieczulenia, która wykazywałaby przewagę nad innymi w aspekcie poprawy rokowania u chorego. Do stosowanych metod należy TIVA z użyciem opioidów (remifentanylu, fentanylu i sufentanylu) w skojarzeniu z hipnotykami (propofolem, mida-zolamem), a także techniki znieczulenia złożonego z opioidami i anestetykami wziewnymi. U dzieci z wadami serca lub u pacjentów z chorobami naczyń wieńcowych z dobrą funkcją komory stosuje się także znieczulenie wziewne. Do wprowadzenia do znieczulenia zaleca się barbiturany albo etomidat, a do zwiotczenia mięśni nie-depolaryzujące środki zwiotczające, takie jak roku roni um, wekuronium lub cis-atrakurium. Specyficzne punkty widzenia dotyczące wyboru anestetyków opisane są przy poszczególnych rodzajach schorzeń.

2.4 Śródoperacyjne

monitorowanie czynności układu krążenia

W kardiochirurgii najważniejszym elementem nadzoru nad chorym jest monitorowanie czynności układu krążenia. Konieczne jest tutaj monitorowanie inwazyjne, ponieważ pacjenci często są w ciężkim stanie, a poza tym podczas indukcji znieczulenia, śródoperacyjnie oraz po zabiegu mogą wystąpić istotne zaburzenia czynności układu krążenia.

W tab. 46.4 zestawiono najważniejsze metody monitorowania czynności układu krążenia podczas operacji kardiochirurgicznych.

2.4.1 Pomiar ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią

Podczas wszystkich operacji serca ciśnienie tętnicze mierzy się w sposób ciągły metodą bezpośrednią. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP - mean ar-terial pressure) zależy od rzutu serca (CO - car-diac output) i od całkowitego oporu naczyń obwodowych (TVR - total mscular resistance):

MAP = CO x TVR.

Reguła ta określa ograniczenia pomiaru ciśnienia tętniczego: dokładna ocena przepływu krwi nie jest możliwa. Tak więc średnie ciśnienie tętnicze może się mieścić w granicach normy, gdyż opór naczyń obwodowych rośnie, a jednocześnie spada

Tabela 46.4 Monitorowanie czynności układu krążenia podczas operacji kardiochirurgicznych

-    Monitor EKG

-    Pomiar ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią

-    Ośrodkowe ciśnienie żylne

-    Ciśnienie w tętnicy płucnej

-    Ciśnienie w lewym przedsionku

-    Pojemność minutowa serca (rzut serca) pojemność minutowa serca. Dlatego też średnie ciśnienie tętnicze może służyć tylko do orientacyjnej oceny przepływu krwi przez narządy.

2.4.2    Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ciągły elektroniczny pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego jest także standardowym sposobem monitorowania podczas operacji kardiochirurgicznych. Różne krzywe ciśnienia żylnego przedstawiono w rozdz. 26.

Znaczenie mają następujące zmiany kliniczne krzywej ciśnienia żylnego:

-    w migotaniu przedsionków brakuje fali a,

-    wysokie fale a spotyka się przy dużym oporze podczas opróżniania przedsionka, np. w zwężeniu zastawki trójdzielnej, zwężeniu ujścia tętnicy płucnej, przeroście prawej komory, nadciśnieniu płucnym,

-    bardzo duże fale a spotyka się, gdy prawy przedsionek kurczy się przy zamkniętej zastawce trójdzielnej, np. w rytmie węzłowym, komoro-wych zaburzeniach rytmu oraz w blokach serca,

-    wysoka fala v przy braku fali x wskazuje na niedomykalność zastawki trójdzielnej.

2.4.3    Cewnikowanie tętnicy płucnej

Cewnikowanie tętnicy płucnej (zob. rozdz. 26) stosuje się przede wszystkim do monitorowania pacjentów z ciężką chorobą serca. Otrzymane pomiary są często podstawą leczenia farmakologicznego.

2.4.4    Ciśnienie w lewym przedsionku

Ciśnienie w lewym przedsionku mierzy się wprowadzonym śródoperacyjnie cewnikiem, przede wszystkim podczas zabiegów korekcji określonych wrodzonych wad serca (zob. rozdz. 8). U dorosłych zamiast ciśnienia w lewym przedsionku mierzy się ciśnienie zaklinowania (PCWP).