larsen1298

1298 III Anestezjologia specjalistyczna

W związku z tym, iż stan fizyczny chorych jest najczęściej zly, nie należy stosować u nich preme-dykacji lub znacznie zredukować dawki stosowanych leków.

7.4.2    Postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia

Postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia w szerokim zakresie jest takie jak przy innych operacjach serca przeprowadzanych z użyciem krążenia pozaustrojowego. Jednak w związku z tym, że pacjenci już w okresie przedoperacyjnym otrzymują leki immunosupresyjne, przy wszystkich czynnościach obowiązuje ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.

►    Przed zakładaniem dostępów naczyniowych należy podać pierwszą dawkę antybiotyku, drugą dawkę przed przecięciem mostka, a trzecią po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego.

►    Kaniulizować należy lewą żyłę szyjną wewnętrzną, gdyż prawa żyła szyjna wewnętrzna służy jako dostęp dla biopsji mięśnia sercowego.

►    W przypadkach nadciśnienia płucnego przydatne może być założenie cewnika do tętnicy płucnej.

►    Wprowadzenie do znieczulenia należy przeprowadzać ostrożnie, gdyż w tym okresie najczęściej występują ciężkie zaburzenia pracy serca.

►    Spadki średniego ciśnienia tętniczego do 70 mmHg wymagają leczenia.

►    Intubację dotchawiczą należy przeprowadzić używając sterylnego zestawu w sterylnych rękawiczkach.

7.4.3    Postępowanie śródoperacyjne

Znieczulenie prowadzi się w sposób typowy ostrożnie dawkując wszystkie stosowane środki:

►    Po wykonaniu zespoleń i otwarciu aorty rozpoczyna się wlew izoproterenolu, 5-10 pg/kg/ min, celem poprawy kurczliwości mięśnia sercowego oraz przyspieszenia akcji serca. Powinna ona wynosić 100-110/min, gdyż w odner-wionym sercu pojemność minutowa serca zależy od odpowiedniej częstości akcji serca.

►    Wyłączaniu krążenia pozaustrojowego powinna towarzyszyć uważna obserwacja wypełnienia serca. U chorych z nadciśnieniem płucnym należy obserwować przede wszystkim prawy przedsionek i prawą komorę. Ciśnienia wypełnienia w tym okresie powinny rosnąć tylko w stopniu umiarkowanym, a ciśnienie zaklinowania powinno wynosić ok. 12 mmHg.

►    Typowym powikłaniem są krwawienia, dlatego po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego należy dokładnie antagonizować działanie heparyny pod kontrolą wartości ACT. Przy utrzymujących się krwawieniach powinno się skontrolować parametry układu krzepnięcia i, jeżeli jest to konieczne, przetoczyć koncentrat krwinek płytkowych, świeżo mrożone osocze lub podać aprotyninę.

►    Ubytki krwi należy uzupełniać przetaczając koncentraty krwinek czerwonych; powinno się dążyć do stężenia hemoglobiny > 8 g/dl.

►    Po przeszczepie należy się liczyć ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu; w ciągu pierwszych 5 dni po operacji nierzadkie są dłużej utrzymujące się bra-dyarytmie.

►    Podaż izoproterenolu należy kontynuować także w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, nawet przy pozornie prawidłowej czynności serca, aby zapobiec groźnym zwolnieniom akcji serca.

7.4.4 Leczenie pooperacyjne

Leczenie to zasadniczo jest takie, jak po innych operacjach serca. Podobnie jak po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego, należy także we wczesnym okresie pooperacyjnym unikać rozstrzeni i niewydolności prawej komory.

Podaż izoproterenolu w zmniejszonej dawce kontynuuje się przez kolejne 4-5 dni. Natychmiast rozpoczyna się leczenie immunosupresyjne (cyklo-sporyną). Większość pacjentów może być ekstubo-wanych w pierwszej dobie po operacji. Uruchamianie chorych należy rozpoczynać jak najwcześniej.

8 Wrodzone wady serca

W Niemczech rocznie rodzi się ok. 4000 dzieci z wrodzonymi wadami serca. Przyczyny tych wad są najczęściej nieznane. Potwierdzone są następujące czynniki szkodliwe: różyczka, stosowanie ta-lidomidu (Contergan) i antagonistów kwasu foliowego. Obecnie niemożliwe jest skuteczne zapobieganie wrodzonym wadom serca. Dla większości dzieci leczenie polega na operacyjnym skorygowaniu wady.

W celu bezpiecznego przeprowadzenia znieczulenia niezbędna jest dokładna znajomość patofizjologii wady serca, a także rodzaj i zakres wykonywanej operacji.