larsen1010

1010 III Anestezjologia specjalistyczna

Znieczulenia zewnątrzoponowe w położnictwie. Systematyczne prace przeglądowe prowadzone przez Cochrane Collaboration dotyczące porównania różnych form znieczulenia (różne metody z opioidami lub bez opioidów, stosowane również jako PCA) wykazały, że: znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje lepsze niż inne metody zniesienie bólu, wydłuża 1 i II okres porodu, prowadzi częściej do nieprawidłowego ułożenia płodu, stosowania oksytocyny oraz ukończenia porodu za pomocą kleszczy. Nie wykazano wpływu znieczulenia na zwiększenie częstości cięć cesarskich. Zgodnie z opinią recenzentów, konieczne są dalsze badania nad niekorzystnym wpływem znieczulenia zewnątrzoponowego, modyfikacji powinny także ulegać techniki znieczulenia zewnątrzoponowego.

Postępowanie sprzyjające zmniejszeniu częstości porodów kleszczowych i cięcia cesarskiego.

Niekorzystne działanie znieczulenia zewnątrzoponowego na czas przebiegu porodu i instrumentalne lub operacyjne jego zakończenie może być zmniejszone lub normalizowane przez różne metody postępowania:

►    Początek znieczulenia powinien być ustalany indywidualnie a nie na podstawie sztywno ustalonego i określonego rozwarcia ujścia macicy.

►    Stymulację czynności skurczowej za pomocą oksytocyny.

►    Stosowanie środków znieczulających miejscowo w niskich stężeniach (np. bupiwakaina w stężeniu 0,125% lub niższym), możliwe jest również skojarzenie z opioidami stosowanymi zewnątrzoponowo.

►    Ograniczenie znieczulenia zewnątrzoponowego w I okresie porodu (Th 10-Th 11), aby utrzymać czucie parcia i przez to zmniejszyć częstość stosowania kleszczy. Objawem niepożądanym jest odczuwanie bólu w II okresie porodu.

►    Rezygnację z wcześniejszej infuzji 1000 ml kry-staloidów stosowanych jako profilaktyka hipo-tensji, ponieważ wskutek tego czynność skurczowa macicy przez 20-30 min może być osłabiona.

Działanie na płód zasadniczo przebiega dwiema drogami: środki znieczulające miejscowo mogą przechodzić przez łożysko i dostając się do płodu zostają wchłonięte przez jego tkanki, a zaburzenia homeostazy u matki spowodowane znieczuleniem zewnątrzoponowym mogą zmieniać środowisko, w którym znajduje się płód.

W przypadku stosowania do znieczulenia zewnątrzoponowego niskich stężeń i małych, całkowitych ilości środków znieczulających miejscowo, nie występuje żadna, zależna od anestety-ków lokalnych, depresja noworodka.

Częstość zależnych od znieczulenia powikłań, takich jak: spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnych, jest bardzo rzadki podczas prawidłowo przeprowadzonego znieczulenia. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej oraz gazometria krwi wykazały brak niekorzystnego działania na płód. Reasumując, ważne dla znieczulenia zewnątrzoponowego jest:

f Przy rozważnym dawkowaniu środka znieczulającego miejscowo i zmniejszeniu komplikacji u matki, bezpieczeństwo ptodu podczas znieczulenia zewnątrzoponowego jest zagwarantowane i w określonych sytuacjach położniczych może nawet wzrosnąć.

6.2.4 Odrębności anatomiczne

W porównaniu ze stosowanym w innych przypadkach znieczuleniem zewnątrzoponowym, dla jego wykonania w położnictwie ważne są pewne odrębności anatomiczne, na które w' czasie praktycznego wykonywania znieczulenia należy zwrócić szczególną uwagę.

Przestrzeń zewnątrzoponowa. Podczas ciąży znaczna część krwi z kończyn dolnych przepływa do górnych żył głównych przez żyły w' przestrzeni zewnątrzoponowej. Znaczne wypełnienie żył w przestrzeni zewnątrzoponowej powoduje jej zmniejszenie. Anestetyk lokalny może się bardziej rozprzestrzeniać w kierunku podłużnym, co odpowiada większemu zakresowi znieczulenia, dlatego dawka środka znieczulającego miejscowo powinna być zmniejszona. Nie odnosi się to jednak do wszystkich pacjentek.

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej.

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej w ciąży jest utrudniona, ponieważ więzadła kręgosłupa są rozluźnione (rozpulchnione) i przy technice zniknięcia oporu często podczas podawania soli fizjologicznej prawie nie czuje się oporu. Niedo-świadczeni lekarze nie zwracają uwagi na zbyt głębokie położenie igły w przestrzeni zewnątrzoponowej i dalsze, głębsze wprowadzanie igły podczas identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej powoduje nakłucie opony twardej.