larsen1296

1296 III Anestezjologia specjalistyczna

6.7.3 Zasady prowadzenia znieczulenia

Premedykacja. Jeżeli niedomykalność zastawki jest dużego stopnia, wówczas nie zaleca się zbyt silnej sedacji ze względu na zlą tolerancję rozszerzenia naczyń i niedotlenienia.

Wybór anestetyków. Należy unikać lotnych ane-stetyków wziewnych z powodu ich inotropowo ujemnego działania. Lepsze jest znieczulenie złożone z użyciem fentanylu/midazolamu/tlenu/ środka zwiotczającego mięśnie lub zastosowanie TIVA z remifentanylem/propofolem. Powinno się unikać reakcji układu krążenia na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne. Wprowadzenie do znieczulenia zob. pkt 6.5.3.

Cewnik w tętnicy płucnej u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej jest przydatny do pomiaru ciśnienia w lewej komorze, pojemności minutowej serca oraz oporu naczyń obwodowych i płucnych. Trzeba jednak pamiętać, że w przedwczesnym zamknięciu zastawki mitralnej ciśnienie zaklinowania będzie niższe niż LVEDP.

Bradykardia jest bardzo źle tolerowana przez pacjentów z niedomykalnością zastawki aortalnej i dlatego należy jej unikać.

Leczenie: atropina, (3-mimetyki (izoproterenol) w małych dawkach, stymulacja przedsionków przy otwartym osierdziu. Ważne:

9 W niedomykalności zastawki aortalnej należy Mn dążyć do utrzymania częstości akcji serca w granicach 100-120/min.

Optymalne ciśnienia wypełnienia. Po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego należy uzyskać optymalne ciśnienia wypełnienia. Nie jest to jednak łatwe: pacjenci z ostrą niedomykalnością zastawki aortalnej wymagają prawidłowych wartości ciśnienia wypełnienia lewej komory (LVEDP) po wymianie zastawki, natomiast chorzy z ciężką niedomykalnością i z obniżoną kurczliwością komory wymagają przypuszczalnie wyższych ciśnień wypełnienia.

6.8 Niedomykalność

zastawki trójdzielnej

W tej wadzie krew w czasie skurczu cofa się z prawej komory do prawego przedsionka i dalej do żył głównych. Najczęściej niedomykalność zastawki trójdzielnej występuje w kombinacji z innymi wadami zastawkowymi, które dominują w obrazie klinicznym.

6.8.1    Zasady prowadzenia znieczulenia

►    Należy unikać wysokich ciśnień w drogach oddechowych i rozszerzenia naczyń żyłnych,

ponieważ wówczas zmniejsza się powrót krwi żylnej, a tym samym pojemność minutowa serca.

►    Powinno się zwiększać objętość krwi i ośrodkowe ciśnienie żylne, a tym samym efektywną objętość wyrzutową lewej komory, co zapewnia dostateczne wypełnienie lewej komory.

►    Należy zapobiegać wzrostowi oporu naczyń płucnych, ponieważ może on doprowadzić do niewydolności prawokomorowej. Czynniki sprzyjające:

-    hipoksja,

-    hiperkapnia,

-    kwasica,

-    stymulacja a-adrenergiczna,

-    podtlenek azotu (najczęściej ma znaczenie wtedy, gdy opór płucny jest już podwyższony).

7 Znieczulenie do operacji przeszczepów serca

Przeszczepy serca należą obecnie do operacji przeprowadzanych rutynowo w przypadkach najcięższych niewydolności krążenia, których nie można już leczyć innymi metodami. W Niemczech przeprowadza się ponad 500 zabiegów przeszczepu serca rocznie. Przeżywalność pacjentów w okresie 5 lat po operacji wynosi 70%, a więc jest taka sama jak po zabiegach wykonywanych na zastawkach serca.

7.1    Wskazania i dobór biorców

Przeszczep serca jest wskazany w stadium terminalnym choroby serca, która nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu oraz chirurgicznemu. Najczęstszym schorzeniem wymagającym przeszczepu serca jest kardiomiopatia rozstrzeniowa z postępującą niewydolnością krążenia, przy której leczeniu wykorzystano wszystkie możliwości terapeutyczne. Przy wskazaniach do przeszczepu, za