larsen1368

1368 III Anestezjologia specjalistyczna

tj. w warunkach tzw. analgosedacji, lub w znieczuleniu ogólnym; postępowaniem z wyboru jest analgosedacja.

Podawanie środków analgetycznych i uspokajających (analgosedacja). Szczególnie jest tu przydatny opioid silnie i krótko działający - remifen-tanyl (zob. rozdz. 5.) Środek ten powoduje wystarczającą do opisywanego wyżej zabiegu analgezję i sedację. Początkowo podaje się go w dawce 0,25 pg/kg/min przy zachowanym oddechu własnym, często po kilku minutach można zmniejszyć dawkowanie do 0,2 pg/kg/min. Istotne klinicznie zwiększenie napięcia mięs'niowego nie występuje. Skojarzenie z benzodiazepinami nie jest zwykle konieczne i należy go unikać ze względu na silniejszy depresyjny wpływ na oddychanie.

Monitorowanie podczas analgosedacji:

-    pulsoksymetria,

-    nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

-    EKG,

-    częstość oddechów.

8 Ciąża pozamaciczna

Najczęstszym umiejscowieniem ciąży ektopowej jest część bankowa jajowodu. Do najważniejszych objawów należą nieokreślone bóle i krwawienie z dróg rodnych, zwiększenie napięcia powłok brzusznych oraz wyczuwalny guz w miednicy mniejszej. Jajowód może ulec przerwaniu nagle i bez objawów poprzedzających, prowadząc w efekcie do obfitego krwawienia do jamy brzusznej, czy nawet do nagiego zatrzymania krążenia w następstwie gwałtownej utraty krwi krążącej.

Znieczulenie. Ostre zagrożenie życia stanowi przede wszystkim pęknięcie jajowodu, ponieważ w czasie kilku minut może się rozwinąć ciężki wstrząs krwotoczny. W tym przypadku wskazane jest natychmiastowe założenie kilku kaniul dożylnych o dużym przekroju, adekwatne wyrównywanie wolemii i natychmiastowa operacja ze wskazań nagłych w znieczuleniu ogólnym z intubacją. Ponieważ sytuacja dotyczy zwykle młodych pacjentek, nawet najcięższe postacie wstrząsu kończą się najczęściej pomyślnie, jeżeli w krótkim czasie uda się wyrównać utratę krwi przez przetoczenie roztworów krystaloidów/koloidów i koncentratu krwinek czerwonych.

9    Histerektomia przezpochwowa

Operacja polega na przezpochwowej resekcji macicy z szyjką, a jeżeli jest to konieczne, to także jajników. Zabieg trwa ok. 1-3 godz., w zależności od tego, czy wykonuje się dodatkowo plastykę uchyłków pęcherzowo- i odbytniczo-pochwowego. Operację można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym. Niekiedy może dojść do niekontrolowanego krwawienia, dlatego konieczne jest przygotowanie skrzyżowanej krwi oraz założenie kaniuli dożylnej o dużej średnicy.

Znieczulenie ogólne. Ze względu na czas trwania zabiegu i ułożenie Trendelenburga często chętniej od znieczulenia podpajęczynówkowego wykonuje się znieczulenie ogólne z intubacją. Zwiotczenie mięśni nie jest zwykle wymagane, z wyjątkiem intubacji dotchawiczej.

Znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie powinno sięgać do poziomu Th6 lub do Th8, w celu zniesienia bólu związanego z pociąganiem macicy. Silne pociąganie może spowodować brady-kardię wymagającą interwencji, często wystarczy jednak natychmiastowe przerwanie bodźca.

10    Radykalna histerektomia metodą Wertheima-Meigsa

Jest to operacja brzuszna wykonywana przy raku szyjki macicy. Po przecięciu powłok brzusznych najpierw wyłuszcza się węzły chłonne biodrowe i okołoaortalne, potem przeprowadza śródoperacyj-ne badanie histopatologiczne. W zależności od wyniku nie kontynuuje się wyłuszczania węzłów, albo radykalnie się je usuwa ze szkieletowaniem naczyń biodrowych i głębokiego splotu żylnego miednicy mniejszej oraz grupy węzłów okołozasłonowych do ściany miednicy; następnie wykonuje się histerekto-mię z wycięciem przymacicz i sklepień pochwy.

Przy histerektomii radykalnej istnieje duże niebezpieczeństwo utraty krwi! Należy zabezpieczyć odpowiednią ilość krwi (6-10 jednostek koncentratu krwinek czerwonych), która powinna być gotowa do przetoczenia w ciągu kilku minut.