larsen0986

986 III Anestezjologia specjalistyczna

Wartos'ci gazometryczne u ciężarnych:

-    paC0₂: 32-33 mmHg,

-    pa0₂: 106-108 mmHg,

-    pH: bez zmian,

-    BE: -4 mEq/l.

Pomimo hiperwentylacji nie stwierdza się jednak oddechowej alkalozy, ponieważ wodorowęglany w surowicy kompensacyjnie obniżają się o ok. 4 mEq/l.

Zużycie tlenu w czasie ciąży wzrasta i w terminie porodu jest wyższe o ok. 20% w stosunku do wartości wyjściowych. Przyczyną tego wzrostu jest zwiększone zapotrzebowanie przez jednostkę pło-dowo-lożyskową oraz wzrost pracy oddechowej i pracy serca.

2.1.3 Oddychanie podczas porodu

Wentylacja i zużycie tlenu wzrasta dalej podczas porodu. Bóle porodowe, strach i pobudzenie mogą znacznie przyspieszyć oddychanie, co prowadzi do istotnej hiperwentylacji. Może się to wiązać z następującymi zagrożeniami:

-    kurczem naczyń mózgowych ze zmniejszeniem przepływu mózgowego,

-    kurczem naczyń maciczno-lożyskowych ze spadkiem przepływu krwi przez macicę i płodowego zaopatrzenia w krew,

-    zależnym od alkalozy przesunięciem w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny ze zmniejszeniem oddawania tlenu tkankom matki i płodu.

Bu Nadmiernie przyspieszone oddychanie w cza-n sie porodu może być za pomocą skutecznego ■ leczenia bólu porodowego istotnie zmniejszone lub prawie zlikwidowane. Szczególnie przydatne jest ciągłe znieczulenie zewnątrz-oponowe.

Znaczenie zmian w układzie oddechowym dla anestezjologa:

-    Wprowadzenie do znieczulenia z użyciem anestetyków wziewnych u ciężarnych następuje szybciej niż u nieciężamych pacjentek. Pęcherzykowy pobór anestetyków jest większy z powodu zwiększonej wentylacji i zmniejszonej pojemności zalegającej (zob. rozdz. 3).

-    Wyprowadzenie ze znieczulenia wziewnego jest szybsze, ponieważ czas wydychania anestetyków z powodu wyżej podanych przyczyn jest krótszy.

- Podczas znieczulania ciężarnych w 3 trymestrze ciąży, istotnym zagrożeniem jest: hipoksja, hi-perkapnia i kwasica oddechowa. Może mieć to miejsce podczas fazy bezdechu w trakcie wykonywania intubacji, kiedy dochodzi do szybkiego spadku paO_: (prawdopodobnie z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen i zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej) już po 30 s do 50-60 mmHg. Ważne:

f Przed wprowadzeniem do znieczulenia konieczna jest wystarczająca preoksygenacja, która zabezpieczy matkę i płód przed niedoborem tlenu. Także podczas intubacji tchawicy nie będzie tracony niepotrzebnie czas.

Nadmierna hiperwentylacja podczas znieczulenia musi być zmniejszona, gdyż wyraźna hipokap-nia u ciężarnych powoduje zmniejszenie przepływni maciczno-łożyskowego z hipoksją u płodu.

2.2 Czynność układu krążenia

Pojemność minutowa serca. Podczas ciąży pojemność minutowa serca w^;zrasta. Wzrost ten rozpoczyna się w 8 tygodniu ciąży, a jego maksymalne zwiększenie o 30-50% w stosunku do wartości wyjściowej obserwowane jest w 30-34 tygodniu ciąży (tab. 37.2). Ten wzrost utrzymuje się aż do porodu.

Wzrost pojemności minutowej serca jest spowodowany wzrostem częstości akcji serca i objętości wyrzutowej. Obciążenie wstępne (preload) wzrasta w wyniku zwiększonej objętości krwi, spadek natomiast obwodowego oporu naczyniowego i lepkości krwi powoduje spadek obciążenia następczego (afterload).

Położenie serca jest zmienione przez wysokie ustawienie przepony, co powoduje lewogram w zapisie EKG, a na zdjęciu RTG klatki piersiowej widoczne jest niewielkie, rzekome powiększenie serca. Podczas osłuchiwania serca stwierdza się głośny, rozdwojony pierwszy ton, a czasami także delikatny, kłapiący skurczowy szmer.

Częstość akcji serca. Podczas ciąży dochodzi do jej wzrostu o 10-15 uderzeń na minutę.

Ciśnienie tętnicze krwi. Ponieważ obwodowy opór naczyniowy obniża się, ciśnienie tętnicze nieznacznie spada. Bardziej odnosi się to do ciśnienia rozkurczowego, tak że amplituda ciśnienia tętni-