larsen1016

1016 III Anestezjologia specjalistyczna

nowej. Najrzadziej do jednostronnego znieczulenia dochodzi przy położeniu cewnika na głębokości 2 cm, jednakże towarzyszy temu niebezpieczeństwo jego wysunięcia się.

^ U pierworódek wskazane jest podanie środka znieczulającego miejscowo przy otwarciu ujścia macicy na 5 cm, a przy silnych bólach także wcześniej. Pełne działanie występuje po 15-20 min i utrzymuje się średnio przez 90 min. Ponowne dawki w okresie rozwierania muszą być podane przed powrotem bólu, możliwe jest ich podanie co 90 min oraz w razie potrzeby wcześniej. Działanie występuje szybciej niż po pierwszej dawce. Podanie kolejnej dawki po powrocie bólu związane jest z pogorszeniem jakości analgezji. Przy wielokrotnym powtarzaniu wstrzyknięć należy brać pod uwagę przedawkowanie.

^ Przed podaniem środka znieczulającego miejscowo konieczne jest zastosowanie dawki testowej celem wykluczenia wewnątrznaczyniowego lub podpajęczynówkowego błędnego położenia cewnika.

Metody znieczulenia zewnątrzoponowego

w położnictwie

Powtarzalne znieczulenie zewnątrzoponowe:

-    dawka testowa: 2-3 ml 2%lidokainy z adrenaliną lub bez adrenaliny (10-15 pg) lub

3 ml 0,25% bupiwakainy,

-    bolus początkowy w okresie rozwierania:

5-8 ml bupiwakainy 0,25% lub 10-16 ml bupiwakainy 0.125% z 5-10 pg sufentanylu; powtarzane w tej metodzie do uzyskania znieczulenia na poziomie Th 10,

-    powtarzanie dawek, takich jak dawka początkowa, co ok. 60-90 min, względnie w razie potrzeby,

-    zamiennie z bupiwakainą może być stosowana 0,2% łub 0,1% ropiwakaina.

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe:

-    dawka testowa - jak wyżej, początkowy bolus - jak wyżej - do uzyskania wysokości znieczulenia na poziomie Th 10,

-    wlew stały: 0,125% bupiwakaina z fentany-lem 1-2 pg/ml: 10-12 ml/godz. łub 0,0625% bupiwakaina z fentanylem 1-2 pg/ml;

10-15 ml/godz.,

-    w razie potrzeby - dodatkowo bolus jak wyżej,

-    zamiast bupiwakainy może być także stosowana ropiwakaina (zob. wyżej), w miejsce fentanylu - sufentanyl.

Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA):

-    skład strzykawki w pompie: 0,125% bupiwakaina i fentanyl 1-2 pg/ml lub sufentanyl 0,15-0.5 pg/ml,

-    dawka testowa - jak wyżej,

-    bolus początkowy - jak wyżej, powtarzanie dawki aż do uzyskania znieczulenia na poziomie Th 10, a następnie,

-    podstawowa infuzja z szybkością 10 ml/godz. (dowolnie),

-    bolus na żądanie - 5 ml,

-    czas refrakcji (lock-out intemall) - 15-30 min,

-    zamiast bupiwakainy może być stosowana także ropiwakaina.

Mobilna analgezja zewnątrzoponowa (walking epidural)

Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem 0,125% bupiwakainy powoduje często ograniczenie motoryki i propriocepcji (czucie ułożenia), tak że rodzące nie mogą opuścić łóżka i spacerować, co jest dla nich nieprzyjemnym odczuciem. Zastosowanie bardzo niskich stężeń bupiwakainy lub ropi-wakainy w skojarzeniu z opioidem, takim jak fentanyl lub sufentanyl, umożliwia zmniejszenia upośledzenia motoryki do minimum i rodząca pozostaje mobilna. Ta metoda znieczulenia zewnątrzoponowego, zwana walking epidural (mobilna analgezja zewnątrzoponowa) może być zastosowana zgodnie z życzeniem rodzącej, o ile nie istnieją żadne położnicze przeciwwskazania do takiego postępowania, i jeśli zapewniony jest telemetryczny nadzór płodu. Czy ta metoda wpływa korzystnie na przebieg porodu, obecnie nie wiadomo; dotychczas nie został także opracowany schemat dawkowania używanych w tej metodzie środków. Na podstawie wyników dotychczasowych badań (Cohen i wsp.) u dużej liczby rodzących można podczas stosowania 0,125% bupiwakainy z fentanylem, w jakimkolwiek punkcie czasowym podczas czynności porodowej, utrzymać mobilność (spacerowanie po sali porodowej, pójście do toalety) przy zadowalającej analgezji z utrzymaniem propriocepcji i samoistną mikcją. Obniżenie stężenia bupiwakainy do 0,0625% powoduje niewystarczającą analgezję, dlatego konieczna jest większa liczba wstrzyknięć. W wyniku tego motoryka ulega uszkodzeniu i wzrasta liczba nie-mobilnych pacjentek.

Korzystne wyniki, jakie uzyskano podczas stosowania 0,125% bupiwakainy, były porównywalne z uzyskanymi podczas stosowania 0,085% ropi-wakainy z fentanylem w metodzie PCA (Cambell).