larsen1220

1220 III Anestezjologia specjalistyczna

wych powodować krwotoki do gałki ocznej, wyparcie ciała szklistego lub utratę możliwości widzenia.

Akinezę gałki ocznej osiąga się przez zwiotczenie mięśni prostych. Służą do tego do tego środki zwiotczające mięśnie, głębokie znieczulenie wziew-ne lub blokada pozagałkowa.

1.2 Kontrola ciśnienia

wewnątrzgałkowego

W warunkach fizjologicznych we wnętrzu gałki ocznej panuje ciśnienie ok. 16 ± 5 mmHg, które jest wynikiem równowagi pomiędzy wytworzeniem cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe a jej odpływem przez kanał Schlemma. Ciśnienie wewnątrzgałkowe podlega niewielkim zmianom. Na ciśnienie wewnątrzgałkowe wpływ wywierają: wentylacja, ciśnienie tętnicze krwi, wielkość źrenicy, ułożenie ciała, paC0₂ oraz ciśnienie koloidoosmotyczne osocza. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe jest wam tikiem niezaburzonego procesu widzenia.

Przewlekłe podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego upośledza zaopatrzenie w krew i przemianę materii wewnątrz gałki ocznej oraz prowadzi do uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego lub zmętnienia rogówki (obrzęku nabłonka).

Zbyt niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe sprzyja odklejeniu siatkówki lub krwotokom do ciała szklistego.

Dla anestezjologa ważne jest, że w okresie oko-łooperacyjnym wiele czynników może wywierać wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należą do nich:

-    ciśnienie tętnicze krwi,

-    ciśnienie żylne,

-    oddychanie,

-    anestetyki i środki zwiotczające,

-    leki,

-    zewnętrzny ucisk oka,

-    laryngoskopia i intubacja.

1.2.1 Ciśnienie tętnicze krwi

Wahania ciśnienia tętniczego krwi w niewielkim stopniu wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe: nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi podwyższa na krótko ciśnienie wewnątrzgałkowe, do momentu adaptacji dynamiki cieczy wodnistej do podwyższonego ciśnienia. Spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

1.2.2 Ciśnienie żylne

Wzrost ciśnienia żylnego może znacząco podwyższyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, ponieważ jest przy tym upośledzany lub blokowany odpływ cieczy wodnistej. Ważne w praktyce klinicznej:

Wszystkie czynniki zwiększające ciśnienie żylne mogą podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należą do nich: kaszel, zatrzymanie oddechu, parcie oraz upośledzenie drożności dróg oddechowych w trakcie wprowadzania do znieczulenia i wyprowadzania.

Nawet niewielkie napady kaszlu mogą podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe o ponad 30 mmHg.

1.2.3    Oddychanie

Hiperkapnia podwyższa ciśnienie wewnątrzgałkowe, hipokapnia natomiast je obniża. Hipoksemia, ze względu na towarzyszące poszerzenie łożyska naczyniowego, sprzyja prawdopodobnie podwyższeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

1.2.4    Anestetyki i środki pomocnicze

Anestetyki wziewne, takie jak halotan, enfluran, izofluran i podtlenek azotu, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe proporcjonalnie do głębokości znieczulenia - w głębokiej narkozie o ok. 10 mmHg. Przy stosowaniu podtlenku azotu należy pamiętać o tym, że śródoperacyjne podanie powietrza do ciała szklistego może prowadzić poprzez dyfuzję podtlenku do pęcherzyka powietrza do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Barbiturany, opioidy, benzodiazepiny oraz neuroleptyki zmniejszają również przejściowo ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Ketamina powoduje umiarkowany wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego najprawdopodobniej w wyniku wzrostu napięcia mięśni zewnętrznych oka. Ponadto wywołuje kurcz powiek i oczopląs, najczęściej więc nie nadaje się do stosowania w chirurgii okulistycznej.

Atropina, podana domięśniowo, nie powoduje wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i może być tą drogą podawana także u pacjentów z jaskrą, w przeciwieństwie do podania miejscowego do oka, które wywołuje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Także przy odwracaniu działania środków zwiotczających mięśnie podanie atropiny