larsen1006

1006 III Anestezjologia specjalistyczna

Ryc. 37.4. Drogi przewodzenia bólu porodowego. W okresie rozwierania zaangażowane są segmenty Th10-L1, w okresie wydalania dodatkowo segmenty L2-S4.

nie splotu lędźwiowo-krzyżowego przez płód przechodzący przez miednicę.

Drogi przewodzenia. Impulsy bólowe do rdzenia kręgowego nadal przewodzone są przez ThlO-Ll. Do tego dochodzą segmenty od L2-S4:

-    L2-S1: głęboki ból pleców oraz ból w zakresie ud i nóg,

-    S2-S2 (n. sromowy): somatyczne bóle rozciągniętego krocza.

W tym okresie porodu, obok bólu rodzące odczuwają dodatkowo skurcze parte, które są wywołane przez odruch Fergusona.

We wszystkich metodach blokad nerwowych stosowanych do porodu przez pochwę muszą być uwzględnione mechanizmy powodujące ból oraz anatomiczne drogi przewodzenia tego bólu.

6.2 Lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe

Ciągle odcinkowe znieczulenie zewnątrzoponowe uważane jest za metodę z wyboru podczas porodu siłami natury. Uwzględnia ono więcej fizjologicznych właściwości mechanizmów bólu obserwowanych podczas porodu niż w innych metodach blokad nerwowych.

Podczas I okresu porodu zostają zablokowane tylko segmenty rdzeniowe ThlO-Ll, co powoduje wyłączenie bólu porodowego i bólu spowodowanego rozwieraniem szyjki macicy. Pozostałe lędźwiowe i krzyżowe segmenty nie są jeszcze wyłączone, nadal jest utrzymane napięcie mięśni dna miednicy, dzięki czemu rotacja główki dziecka nie ulega zaburzeniu podczas tego znieczulenia. Zakres znieczulenia przedstawiono na ryc. 37.6a.

Podczas II okresu porodu, obok segmentów' ThlO-Ll zablokowane czuciowo zostają również segmenty Thl0-S5. Pozwala to na całkowite zniesienie bólu porodowego. Rodząca przy dobrej jakości znieczulenia odczuwa tylko nieokreślone uczucie napinania. W tym okresie znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala na bezbolesne wykonanie pochwowych zabiegów położniczych, jak również zeszycie naciętego krocza. Zakres znieczulenia przedstawiono na ryc. 37.6b.

Ważne w praktyce klinicznej:

9 Znieczulenie powinno dotyczyć wyłącznie blo-Sjjl kady czuciowej, dlatego należy stosować ni-ki skie stężenia środków znieczulających miejscowo. Wyższe stężenia (np. bupiwakaina > 0,25%) lub duże ilości anestetyków powodują dodatkowo wyłączenie motoryki, wskutek czego zaburzają przebieg porodu.

6.2.1 Wskazania

Oprócz życzenia rodzącej, istnieją również szczególne wskazania, w których znieczulenie z powodu swojego korzystnego działania powinno być wykonane. Najważniejszymi wskazaniami są:

-    poród o wysokim stopniu ryzyka,

-    wywołanie porodu za pomocą wlewu oksytocyny,

-    przedłużający się poród,

-    nieskoordynowana czynność porodowa (dysto-kia),

-    położenie miednicowe płodu.

-    ciąża mnoga,

-    stan przedrzucawkowy, rzucawka,

-    choroby matki: choroby serca, choroby układu oddechowego, cukrzyca,

-    przezpochwowe zabiegi położnicze w celu ukończenia porodu.

Poród o wysokim stopniu ryzyka. Obejmuje to: poród przedwczesny, cukrzycę u matki, stan przedrzucawkowy - rzucawkę, opóźnione śródma-ciczne dojrzewanie płodu. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego nie stosuje się niebezpiecznych dla płodu środków sedacyjnych czy opioi-