larsen1028

1028 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 37.6 Porównanie znieczulenia podpajęczynówkowego i ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego

stosowanych do cięcia cesarskiego
	Znieczulenie	Znieczulenie
	podpajęczynówkowe	zewnątrzoponowe
Techniczne trudności	łatwe	trudne
Początek znieczulenia	szybki	opóźniony (do 45 min)
Górny zakres blokady	różny, nieprzewidywalny	najwyżej do Th4
Dolny zakres blokady	najczęściej zadowalający do S4	różny z wyłączeniem okolicy krzyżowej
Intensywność blokady	widoczna	różna
Czas trwania blokady motorycznej	wydłużona przez środki	zazwyczaj niewydłużona
Systemowa absorpcja anestetyku lokalnego	pomijalna	potencjalnie toksyczne stężenie
Spadek ciśnienia tętniczego	częsty, nagły	stopniowy
Drżenia mięśniowe	rzadkie	częste
Popunkcyjne bóle głowy	zmiennie	brak
Możliwość pooperacyjnej terapii przeciwbólowej	nie	ciągła

-    dobra analgezja obejmująca również segmenty krzyżowe,

-    brak toksycznego działania anestetyków lokalnych.

Kwestią sporną jest, czy przy porównywalnym zakresie znieczulenia, pozwala na uzyskanie lepszego znieczulenia chirurgicznego niż znieczulenie zewnątrzoponowe. Do nieudanego znieczulenia, podobnie jak w znieczuleniu zewnątrzoponowym, dochodzi u ok. 4% pacjentów.

Istotne wady znieczulenia podpajęczynówkowego, w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, to:

-    większe ryzyko nagłego spadku ciśnienia tętniczego spowodowanego szybko występującą blokadą sympatyczną,

-    nieprzewidywane wcześniej rozprzestrzenianie się znieczulenia na segmenty piersiowe lub szyjne,

-    częstsza, zależna od odruchu wagalnego, bra-dykardia,

-    popunkcyjne bóle głowy.

Nie ma jednak żadnych pewnych dowodów świadczących o przewadze jednej metody nad drugą co do rokowania u noworodka.

Technika znieczulenia podpajęczynówkowego nie różni się od stosowanej u nieciężarnych i poza pewnymi szczegółami odpowiada postępowaniu opisanemu w znieczuleniu zewnątrzoponowym.

7.4.1 Wybór środka

znieczulającego miejscowo

Do znieczulenia podpajęczynówkowego mogą być stosowane izobaryczne i hiperbaryczne roztwory środków znieczulających miejscowo, np. bupiwa-kainy, mepiwakainy lub lidokainy. Stabilną i wystarczającą analgezję po podaniu bupiwakainy uzyskuje się po ok. 20 min, a po 4% mepiwakainie po ok. 12 min.

Bupiwakaina. Obecnie bupiwakaina z powodu długiego czasu działania i niewielkiej blokady mo-torycznej jest środkiem standardowym. Do uzyskania pełnego operacyjnego znieczulenia konieczne jest podanie 12,5 mg bupiwakainy. Dobranie dawki do wieku, wzrostu, masy ciała i długości kręgosłupa, zgodnie z doniesieniami z. piśmiennictwa, nie jest konieczne, ponieważ te czynniki nie mają wpływu na zakres blokady. Po podaniu 15 mg należy się liczyć z bardzo wysoką blokadą (do Th4), czasami także do Cl lub C2.

Dawkowanie bupiwakainy do znieczulenia podpajęczynówkowego: 12,5 mg, tzn. 2,5 ml 0,5% roztworu.

Hiperbaryczna mepiwakaina (4%) i lidokaina

(5%). Obydwa te środki z powodu szybkiego wystąpienia działania, średnio po 12 min, zalecane są do pilnego cięcia cesarskiego: czas działania wy-