larsen1422

1422 III Anestezjologia specjalistyczna

blokady splotów i odcinkowe znieczulenie dożylne, mają w medycynie ratunkowej podrzędne znaczenie, przede wszystkim ze względu na:

-    brak wskazań życiowych,

-    konieczność posiadania dostatecznej wprawy i doświadczenia przez wykonującego znieczulenie,

-    duży nakład czasu (ułożenie pacjenta, czas oczekiwania na zadziałanie leku, itd.),

-    niepewną, trudną do przewidzenia skuteczność lub określoną liczbę niepowodzeń.

Wymienione znieczulenia zasadniczo można wykonywać w medycynie ratunkowej, np. przy zaopatrywaniu obrażeń kończyn. Nie powinno się natomiast stosować znieczulenia podpajęczynówko-wego lub zewnątrzoponowego, zwłaszcza ze względu na niekorzystne warunki pracy, duży nakład czasu (także przy monitorowaniu) oraz możliwość powikłań.

5.2 Znieczulenie ogólne

W medycynie ratunkowej z reguły stosuje się znieczulenie ogólne dotchawicze, które pacjentom w przypadkach nagłych zapewnia większe bezpieczeństwo. Znieczulenie ogólne bez intubacji uzasadnione jest tylko wówczas, kiedy podczas akcji ratunkowej nie ma wystarczającego dostępu do pacjenta.

Ze względu na trudne warunki, znieczulenie ogólne powinien wykonywać tylko doświadczony anestezjolog.

Odrębności, na które należy zwrócić uwagę:

-    chory najczęściej nie jest na czczo,

-    jego przeszłość chorobowa i choroby towarzyszące najczęściej są nieznane,

-    w pewnych okolicznościach zespól ratowniczy może nie być ze sobą zgrany,

-    do dyspozycji jest tylko niewielki wybór aneste-tyków i środków pomocniczych,

-    niekorzystne warunki zewnętrzne mogą utrudniać postępowanie.

5.2.1 Wymogi

Niezależnie od doświadczenia lekarza, do znieczulenia ogólnego w medycynie ratunkowej niezbędny jest odpowiedni sprzęt, który w swojej ilości oczywiście nie może być porównywalny ze standardem wyposażenia w szpitalu. W stanie gotowości powinno się utrzymywać tylko sprzęt najniezbędniejszy! Są to:

-    leki: silnie działające analgetyki, środki do indukcji znieczulenia, środki zwiotczające mięśnie i uspokająjąco-nasenne,

-    sprawny ssak, cewnik do odsysania,

-    sprzęt do intubacji i rurki dotchawicze,

-    monitor EKG, pulsoksymetr, kapnometr,

-    respirator do użytku w stanach nagłych, ewentualnie z parownikiem.

Zaleca się prowadzenie regularnych ćwiczeń z czynności wykonywanych podczas znieczulenia ogólnego dla nielekarskiego personelu ratowniczego.

5.2.2    Wybór anestetyków

Do wprowadzenia do znieczulenia nadają się eto-midat, propofol, barbiturany i ketamina, należy jednak pamiętać o ich działaniu niepożądanym oraz przeciwwskazaniach.

U pacjentów niestabilnych krążeniowo można zastosować ketaminę. Niektórzy anestezjolodzy do wprowadzenia do znieczulenia chętniej używają benzodiazepin, np. midazolamu, jednak w przypadku współistniejącej hipowolemii należy się liczyć ze spadkiem ciśnienia tętniczego.

U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym barbiturany, etomidat i propofol prawdopodobnie mają porównywalny wpływ na jego obniżenie. Etomidat dodatkowo zapewnia dużą stabilność układu krążenia.

Podtrzymanie znieczulenia, zwłaszcza u pacjentów potencjalnie niestabilnych, można uzyskać stosując opioidy lub ketaminę w skojarzeniu z benzodiazepinami. Ketamina jest także wskazana u pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym. Jeśli jest do dyspozycji parownik, u stabilnych pacjentów można stosować także anestetyki wziewne.

5.2.3    Środki zwiotczające mięśnie

Ponieważ w nagłych przypadkach najczęściej konieczna jest szybka intubacja, należy stosować szybko działające środki zwiotczające. Środkiem z wyboru jest sukcynylocholina! Jeżeli konieczne jest dłużej trwające zwiotczenie mięśni, wówczas można zastosować niedepolaryzujące środki zwiotczające.

5.2.4    Postępowanie praktyczne

Spokój i panowanie nad sytuacją to najważniejsze wymogi medycyny ratunkowej! Odnosi się to do anestezjologów i do personelu pomocniczego także podczas prowadzenia znieczulenia. Proponowany schemat postępowania: