larsen1004

1004 III Anestezjologia specjalistyczna

■ Prawidłowa wartość częstości akcji serca płodu pomiędzy bólami wynosi 120-160/min.

Wzrost częstości akcji serca podczas bólu - akceleracja - zwykle nie ma klinicznego znaczenia, natomiast spadek o więcej niż 20/min określany jako deceleracja jest często patologiczny. Rozróżnia się następujące rodzaje deceleracji:

-    wczesną decelerację (DIP I),

-    późną decelerację (DIP II),

-    zmienną decelerację.

Wczesna deceleracja. Jest to nagły spadek częstości akcji serca w wyniku wzrostu wewnątrzma-cicznego ciśnienia na początku skurczu porodowego. Wraz ze spadkiem wewnątrzmacicznego ciśnienia, częstość akcji serca płodu ulega ponownie normalizacji. Czynnikiem powodującym brady-kardię jest odruch wagalny, spowodowany uciskiem głowy na dno miednicy. Wczesna deceleracja występuje w okresie rozwierania i jest uważana za reakcję fizjologiczną.

Późna deceleracja. Bradykardia pojawia się na początku skurczu i utrzymuje się jeszcze po jego zakończeniu. Późne deceleracje traktowane są jako objawy niewydolności maciczno-łożyskowej, co oznacza także niedostateczne zaopatrzenie płodu w tlen. Hipoksja jest przypuszczalnie spowodowana niewystarczającym przepływem krwi przez spiralne tętnice łożyska podczas wzrostu ciśnienia w mięśniu macicy. Prowadzi to do przejściowej kwasicy u płodu. Późne deceleracje są patologią i wymagają dalszego wyjaśnienia przez wykonanie badania parametrów równowagi kwasowo-za-sadowej i gazometrii krwi.

Zmienne deceleracje. Należą do nich powtarzające się bradykardie, niezwiązane bezpośrednio z występującym skurczem macicy, a więc w dowolnych punktach czasowych (ryc. 37.3). Zmienne deceleracje mają wartość także jako objawy płodowej hipoksji i kwasicy. Przypuszczalnie są one spowodowane przez powtarzający się ucisk pępowiny, np. pomiędzy główką płodu a miednicą matki lub owinięcie się wokół kończyny. Zmienne deceleracje są wskazaniem do wykonania oznaczenia parametrów' równowagi kwasowo-zasado-wej i gazów we krwi płodu.

Odchylenia zmienności częstości akcji serca. Jak

już wcześniej przedstawiono, akcja serca płodu nie jest stale szybka, ale wskazuje stałe zmiany podstawowego rytmu, spow'odow'ane prawdopodobnie przez zmiany napięcia nerwu błędnego i układu sympatykoadrenergicznego. W określonych warunkach może dojść do braku zmienności w akcji serca, np. w wyniku:

-    hipoksji lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,

-    działania środków' farmakologicznych na zdrowy płód, np. anestetyków działających na autonomiczny układ nerwowy.

Obecnie nie istnieją żadne standardy dla interpretacji odchyleń w zmianach częstości akcji serca.

6 Znieczulenie regionalne do porodu siłami natury

Ból jest naturalnym zjawiskiem towarzyszącym aktowi porodowemu i wydaje się, że kobiety w każdym okresie historycznym i prawdopodobnie w większości kręgów' kulturowych kojarzyły poród z doznawaniem bólu. Na zjawisko odczuwania bólu wpływają czynniki socjokulturowe, psychologiczne i fizyczne. Dlatego istnieją duże różnice indywidualne i kulturowe w sposobie i intensywności przeżywania bólu oraz wiele odpowiadających im metod służących łagodzeniu bólu występującego W' czasie porodu.

W ostatnich latach postęp wiedzy o fizjologii płodu doprowadził do tego, że ogólne podawanie analgetyków i anestetyków celem zniesienia bólu porodowego podczas porodu siłami natury jest już rzadkie. Na to miejsce, obok postępowania psychologicznego zmniejszającego ból, stosowane są przede wszystkim metody wykorzystujące blokady nerwowe. Należą do nich:

-    lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe,

-    znieczulenie krzyżowe,

-    znieczulenie podpajęczynówkowe,

-    blokada nerwu sromowego,

-    blokada okołoszyjkowa (przyszyjkowa).

Istotną rolę dla anestezjologów mają wyłącznie centralne blokady; blokadę nerwu sromowego i około-szyjkową wykonują zazwyczaj sami położnicy.

Duże znaczenie, spośród regionalnych technik, ma ciągłe lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe jako najbardziej skuteczne i bezpieczne postępowanie w zwalczaniu bólu porodowego podczas prawidłowego porodu przez pochwę. Aby dobrze wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe, anestezjolog musi posiadać wiedzę o mechanizmach bólu i drogach jego przewodzenia, o prawi-