larsen1290

1290 III Anestezjologia specjalistyczna

6.3 Stenoza mitralna

6.3.1 Patofizjologia

Prawidłowa powierzchnia otworu zastawki mitral-nej wynosi 4—6 cm²; dopiero jej zmniejszenie do 2,6 cm² upośledza przepływ krwi przez zastawkę. Wówczas ta sama ilość krwi może przepłynąć przez ujście tylko wtedy, gdy wzrośnie gradient ciśnień między przedsionkiem a komorą. Im większe jest zwężenie, tym wyraźniejszy wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i tym większa rozstrzeń lewego przedsionka. Wzrost ciśnienia w przedsionku przenosi się na naczynia płucne. Wskutek tego dochodzi do zmian anatomicznych w tętniczkach płucnych: przerostu warstwy środkowej i stwardnienia błony wewnętrznej. Powstaje drugi obszar oporu. Rośnie opór naczyń płucnych, co następnie prowadzi do rozwoju niewydolności prawokomorowęj.

6.3.2 Leczenie chirurgiczne

Istnieją trzy możliwości leczenia chirurgicznego w zależności od stopnia ciężkości wady:

-    zamknięta komisurotomia bez krążenia poza-ustrojowego,

-    otwarta komisurotomia z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego,

-    wymiana zastawki mitralnej.

Zamknięta komisurotomia. Zwężenie zastawki jest usuwane za pomocą wprowadzonego dokomo-rowo dylatatora. Maszyna płuco-serce nie jest konieczna, musi być jednak w pogotowiu. Do operacji pacjenta układa się na prawym boku, torakotomii dokonuje się po stronie lewej.

Otwarta komisurotomia. W tej metodzie dostęp do serca osiąga się przez środkowe przecięcie mostka lub torakotomię prawo-boczną. Pacjenta podłącza się do maszyny płuco-serce. Następnie przecina się spoidła, rozdziela zrośnięte włókna ścięgniste i rozszczepia mięsień brodaw-kowaty.

Wymiana zastawki dwudzielnej. W tym sposobie postępowania, po podłączeniu maszyny płuco--serce, wycina się chorą zastawkę i zastępuje sztuczną. Serce odsłania się z dostępu przez środkowe przecięcie mostka.

6.3.3    Ocena przedoperacyjna i przygotowanie

Pacjenci wyniszczeni z powodu choroby serca powinni być przyjęci do szpitala co najmniej 1-3 tyg. przed planowaną operacją i poddani leczeniu diu-retykami oraz pozostawać w łóżku. Często występują u nich: niedomykalność zastawki trójdzielnej oraz niewydolność prawokomorowa, jak również zespół małego rzutu z wodobrzuszem, niewydolnością wątroby, zaburzeniami metabolicznymi i immunologicznymi. Zaburzona jest również funkcja płuc, tak że w okresie pooperacyjnym konieczne może być długotrwałe stosowanie wentylacji mechanicznej.

6.3.4    Premedykacja

Najważniejszym celem premedykacji u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest uniknięcie tachykardii wywołanej lękiem i pobudzeniem.

U pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej tachykardia prowadzi do zmniejszonego wypełnienia lewej komory podczas rozkurczu, tak że obniża się pojemność minutowa serca oraz ciśnienie tętnicze.

W tych przypadkach podaje się leki rutynowo stosowane w premedykacji (z wyjątkiem atropiny). Dawki muszą być jednak bardzo starannie dopasowane do stanu układu krążenia chorego.

Naparstnicę odstawia się zazwyczaj 48 godz. przed operacją, ale u pacjentów z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór lek podaje się do czasu operacji.

6.3.5 Zasady prowadzenia znieczulenia

Anestetyki. Do znieczulenia powinno się wybrać środki, które w najmniejszym stopniu wpływają na układ krążenia. Należą do nich etomidat i opioidy.

W miarę możliwości należy zrezygnować ze stosowania wyższych stężeń anesłetyków wziew-nych.

Podtlenek azotu u chorych z nadciśnieniem

płucnym może dodatkowo podnieść płucny opór naczyniowy. Wskutek tego u pacjentów z niewydolnością prawokomorową może dojść do pogłębienia niewydolności prawego serca. Najczęściej