larsen1022

1022 III Anestezjologia specjalistyczna

U 2 pacjentek dawka testowa 3 ml 0.75% ropiwa-kainy nie była wystarczająca do rozpoznanie niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego. Ire-stedt i wsp. (] 997) porównując w 2 grupach, po 8 pacjentek w każdej, efekty po podaniu 20 ml 0,75% ropiwakainy (150 mg) z 25 ml 0,75% ropi-wakainy (187,5 mg), uzyskali w obydwu grupach porównywalne zadowalające znieczulenie do cięcia cesarskiego, jednakże w grupie, w której podawano 25 ml 0,75% ropiwakainy (187.5 mg) uzyskano u 4 pacjentek zbyt wysoki poziom blokady (C8 u 3 i C7 u 1). W grupie 20 ml 0.75% ropiwakainy wysokość blokady dochodziła do Th2 i Th5.

Czy adrenalina powinna być stosowana? Dodatek adrenaliny do środka znieczulającego miejscowo podczas znieczulenia do porodu lub cięcia cesarskiego jest sprawą dyskusyjną, ponieważ a-adrenergiczne działanie adrenaliny wskutek zwiększenia oporu naczyniowego w tętnicy pępowinowej powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez łożysko. Nowsze badania wykazały brak istotnych różnic stężenia w surowicy bupiwakainy stosowanej z adrenaliną lub bez adrenaliny, co wskazuje, że w przypadku bupiwakainy przydatność adrenaliny jest dyskusyjna. Przez dodanie adrenaliny można jednak uzyskać lepszą analgezję. Reasumując, stosowanie lub niestosowanie adrenaliny ma mało znaczący wpływ na rokowanie u noworodków.

Dawkowanie środków znieczulających miejscowa. Powszechnie zaleca się zmniejszenie dawkowania anestetyków lokalnych w ciąży, są jednak również znane przeciwne wyniki badań. Podczas gdy jedni autorzy opowiadają się za redukcją dawkowania, inni nie obserwowali różnicy w poziomie sensorycznej blokady podczas stosowania takich samych dawek u ciężarnych i nieciężarnych kobiet.

7.3.3 Skojarzenie środka znieczulającego miejscowo z opioideni podawanym zewnątrzoponowo

ł Dodanie opioidu do środka znieczulającego miejscowo stosowanego do cięcia cesarskiego jest uważane w literaturze za standard postępowania.

Za pomocą skojarzenia środka znieczulającego miejscowo z opioidem wstrzykniętym do przestrzeni zewnątrzoponowej można poprawić jakość operacyjnego znieczulenia bez ryzyka wystąpienia niepożądanego działania u matki i noworodka. Przede wszystkim podczas konwencjonalnego znieczulenia zewnątrzoponowego, przez dodanie opioidu można zmniejszyć często występujący ból w okolicy pęcherza moczowego i ból podczas wydobywania główki płodu. Nudnos'ci i wymioty podczas manipulacji na macicy występują wówczas również rzadziej. Aby zmniejszyć niebezpieczeństwo późnej depresji oddechowej, w przeciwieństwie do morfiny podawanej zewnątrzoponowo, powinno się podawać fentanyl lub sufentanyl; jakkolwiek ich działanie w pooperacyjnej analgezji jest istotnie krótsze. Fentanyl stosowany zewnątrzoponowo w dawce 100 pg wykazuje działanie odpowiadające 20-30 pg sufentanylu podanego zewnątrzoponowo. W celu uzyskania zadowalającej analgezji opioidy powinny być rozpuszczone w dużej objętości, np. 50 pg fentanylu co najmniej w 10 ml 0,5% bupiwakainy lub 100 pg fentanylu w takiej samej objętości roztworu bupiwakainy.

Fentanyl. Zewnątrzoponowo stosuje się fentanyl w dawce 0.05-0,1 mg rozpuszczony w 10 ml lub 20 ml 0.5% bupiwakainy albo 0,75% ropiwakainy. Wiele badań wykazało, że fentanyl w dawce 100 pg, wstrzykniętej przed wydobyciem dziecka, nie wpływa na sposób oddychania i liczbę oddechów oraz neuromotoryczne objawu u płodu. Podczas stosowania 0,lmg fentanylu obserwowano częstsze niż w grupie kontrolnej występowanie świądu. Jakość analgezji nie była lepsza w porównaniu ze znieczuleniem z zastosowaniem 0,05 mg fentanylu.

Sufentanyl. Jest stosowany w dawce 10-20 pg dodanej do 0,5% bupiwakainy lub 0,75% ropiwakainy. Także i w tym wypadku uzyskano w czasie operacji lepszą jakość znieczulenia od stwierdzanego podczas stosowania samej bupiwakainy. Działanie występowało szybko, utrzymywało się jednak przez krótki czas.

Dawkowanie opioidów stosowanych zewnątrzoponowo podczas cięcia cesarskiego:

-    fentanyl: 0,05 mg jako dodatek do co najmniej 10 ml 0,5% bupiwakainy lub 0,75% ropiwakainy albo 0,1 mg w 20 ml lub

-    sufentanyl: 10-20 pg jako dodatek do co najmniej 10 ml 0,5% bupiwakainy lub 0,75% ropiwakainy.

Podczas zewnątrzoponowego stosowania fentanylu lub sufentanylu należy się liczyć z typowymi objawami niepożądanymi, takimi jak: