larsen1356

1356 III Anestezjologia specjalistyczna

Po zakończeniu czynnos'ci związanych z układaniem, pacjenta należy przymocować pasami i plastrami. Ułożenie boczne scyzorykowe jest swoistym wyzwaniem dla anestezjologa, ponieważ może ono w szczególny sposób upośledzać czynność układów oddechowego i krążenia.

Oddychanie. Pozycja ta zaburza stosunek wentylacji do perfuzji w płucach. Płuco górne jest słabiej upowietrznione, ale lepiej ukrwione, natomiast płuco położone niżej - lepiej upowietrznione, ale słabiej ukrwione. Tym samym, szczególnie w przypadkach wcześniejszych schorzeń płuc, może dojść do zaburzeń wymiany gazowej w płucach z następową hipoksją.

Czynność układu krążenia. W pozycji tej dochodzi do zastoju krwi żylnej w obu najniżej położonych częściach ciała. W wyniku ucisku żyły głównej dolnej upośledzony jest również powrót żylny z obszaru jamy brzusznej i kończyn dolnych do tego stopnia, że może dojść do spadku pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.

Zasada:

Należy unikać skrajnego ułożenia scyzorykowego z powodu niekorzystnego wpływu na czynność układu krążenia ze spadkiem pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.

Zasadniczo wszystkie operacje wymagające ułożenia pacjenta w pozycji scyzorykowej powinny być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z intubacją i oddechem kontrolowanym.

W profilaktyce powikłań zakrzepowych pacjentom należy zalecić włożenie przed zabiegiem pończoch przeciwzakrzepowych.

7 Specyfika znieczulenia do poszczególnych zabiegów urologicznych

7.1 Resekcje przezcewkowe

Zabiegi przezcewkowe prostaty i pęcherza przeprowadza się w ułożeniu do litotomii. Operacje te można wykonywać w znieczuleniu przewodowym podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.

Zachorowalność i śmiertelność pacjentów znieczulanych tymi dwoma sposobami nie różnią się zasadniczo. Najważniejsze jest ciągłe monitorowanie pacjenta, szczególnie czynności układu krążenia, przede wszystkim ze względu na możliwość występowania znacznej utraty krwi, która może być maskowana i niewłaściwie oceniana wobec stosowania dużych objętości roztworu płuczącego. Ocenę wyglądu pacjenta dodatkowo utrudnia zaciemnienie sali operacyjnej. Zaleca się zatem monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego: jego spadek wskazuje na znaczniejszą utratę krwi, która powinna zostać wyrównana.

7.1.1 Znieczulenie przewodowe

Resekcje przezcewkowe można przeprowadzać w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ze-wnątrzoponowym Zaletą znieczuleń przewodowych jest możliwość wczesnego rozpoznania zespołu TUR (zob. niżej), ponieważ u pacjenta nie występuje całkowita sedacja. Uważa się też, że rzadziej występują powikłania zakrzepowe w obrębie żył głębokich. Śmiertelność jest porównywalna (do zabiegów w znieczuleniu ogólnym). Aby wyłączyć włókna czuciowe zaopatrujące pęcherz i prostatę znieczulenie powinno sięgać do ThlO. Chętniej niż znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, ponieważ zapewnia ono pewniejszą blokadę segmentów krzyżowych. Znieczulenie przewodowe nie zawsze pozwala uniknąć utrudniających zabieg erekcji. Przy dłużej trwających zabiegach, mimo podawania środków uspokajających, pacjenci niekiedy nie tolerują niewygodnej pozycji, może więc zaistnieć konieczność przejścia na znieczulenie ogólne.

Wpływ na czynność pęcherza. W ciągu 1 min po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego dochodzi do wyłączenia uczucia parcia na mocz przy wypełnionym pęcherzu, co jest spowodowane blokadą włókien aferentnych przewodzących bodźce do ośrodkowego układu nerwowego. Po 2-5 min zanika odruch mikcji, czyli zdolność opróżniania pęcherza. Dodatkowo ciśnienie w cewce moczowej zmniejsza się o około połowę. Około 15-20 min po powrocie czucia na ukłucie igłą w obrębie segmentów krzyżowych powraca także czynność mięśnia wypieracza pęcherza. Ciągłe znieczulenie przewodowe i przetaczanie nadmiernych ilości płynów w okresie okołoopera-cyjnym może sprzyjać występowaniu pooperacyjnych zaburzeń opróżniania pęcherza.