larsen1272

1272 III Anestezjologia specjalistyczna

Hemodylucja. Najczęściej podczas krążenia po-zaustrojowego przeprowadza się hemodylucję (rozcieńcznie krwi). Hemodylucja obniża lepkość krwi i poprawia przepływ kiwi przez narządy, zwłaszcza w hipotermii (hipotermia wzmaga lepkość krwi). Aby osiągnąć rozcieńczenie krwi, stosuje się (zależnie od ośrodka kardiochirurgicznego) różne płyny, np.: 5% roztwór glukozy, 0,9% roztwór NaCl, dekstran 40 000 i inne. W praktyce obowiązuje:

9 U większości pacjentów bezpieczną hemody-Mm lucję przeprowadza się do wartości hemato-Hi krytu ok. 20-25%, mimo że w ten sposób zostaje istotnie upośledzona zdolność do transportu tlenu.

Hemodylucja jest dobrze tolerowana przede wszystkim dlatego, że hipotermia zmniejsza zapotrzebowanie organizmu na tlen. W normotermii istotne jest:

J Jeżeli w normotermii stężenie hemoglobiny obniży się o 50%, to pojemność minutowa serca musi być podwojona celem utrzymania prawidłowego zaopatrzenia tkanek w tlen.

Podczas krążenia pozaustrojowego osiąganie tak dużego przepływu nie jest jednak wskazane i zapotrzebowanie tkanek na tlen musi być obniżane za pomocą hipotermii.

3.3.2 Krzepnięcie krwi

a krążenie pozaustrojowe

Aby zapobiec krzepnięciu krwi w maszynie płuco--serce, przed kaniulizacją dużych naczyń należy zahamować zupełnie proces krzepnięcia za pomocą heparyny. Obowiązuje tutaj zasada:

| Aby skutecznie zahamować krzepnięcie krwi podczas krążenia pozaustrojowego, należy przed jego rozpoczęciem podać dożylnie heparynę w dawce 300 j.m./kg.

Heparyna tworzy kompleks trombina-antytrombi-na III, który inaktywuje trombinę; poza tym heparyna hamuje agregację płytek krwi wywołaną przez trombinę. Czas połowicznego rozpadu heparyny wynosi ok. 60-90 min. Czas ten wydłuża się w hipotermii, przy wyższym dawkowaniu, w niewydolności nerek oraz przy obniżonym przepływie krwi przez wątrobę.

Reakcja układu krzepnięcia na podaną dawkę heparyny jest indywidualnie zróżnicowana. Poza temperaturą ciała wpływają na nią również wielkość masy mięśniowej, wiek i przepływ krwi przez wątrobę, dlatego trudno ustalić dawkę optymalną dla każdego pacjenta, tym bardziej że na ogół brakuje możliwości dysponowania odpowiednimi danymi laboratoryjnymi.

Przy przedłużonym czasie krążenia pozaustrojowego początkowa dawka heparyny nie wystarcza; po ok. 60-90 min trzeba podać kolejną dawkę. Istotne jest:

HAby uzupełnić dawkę heparyny podczas krążenia pozaustrojowego, do maszyny płuco--serce należy podać 30-50% dawki początkowej.

Przywrócenie prawidłowej krzepliwości krwi.

W momencie zakończenia krążenia pozaustrojowego i po usunięciu drenów z dużych naczyń przywraca się prawidłowe krzepnięcie stosując wlew protaminy.

J Protamina jest antagonistą heparyny: 1 ml protaminy neutralizuje 1000 j.m. heparyny.

Dawkowanie protaminy odbywa się bez z góry ustalonych reguł, ponieważ inaktywacja heparyny w organizmie przebiega bardzo różnie. Podane wyżej dawki są dla niektórych pacjentów za duże, dla innych zaś za małe. Ważne:

ł Przy zbyt niskiej dawce protaminy czas kefalino-wy osocza (PTT) i czas trombinowy (TT) są przedłużone.

Sama protamina działa hamująco na polimeryzację fibryny. Dlatego po przedawkowaniu protaminy PTT i TT mogą być także przedłużone. Niedobór fibrynogenu lub produkty rozpadu fibryny wydłużają TT.

W wielu ośrodkach kardiochirurgicznych w celu ustalenia „właściwej” dawki protaminy stosuje się test ACT (iacłimted clotting time):

-    wartość prawidłowa: 80-100 s,

-    wartości pożądane w czasie krążenia pozaustrojowego: 400-600 s.

Powikłania w czasie podawania protaminy: zbyt szybka podaż może wywołać depresję układu krążenia ze spadkiem ciśnienia tętniczego, tachy-