1274 III Anestezjologia specjalistyczna
Krążenie pozaustrojowe powoduje możliwość uszkodzenia struktury mięśnia sercowego lub zaburzenia jego funkcji. W tej fazie operacji należy więc zapewnić mięśniowi sercowemu wystarczającą ochronę.
| Podczas krążenia pozaustrojowego uszkodzenia mięśnia sercowego powstają przede wszystkim w wyniku niedostatecznej jego ochrony.
Zasadniczo do uszkodzenia mięśnia sercowego prowadzą dwa mechanizmy:
- niedotlenienie mięśnia sercowego wywołane zbyt małą zawartością tlenu we krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe,
- niedokrwienie mięśnia sercowego wynikające z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem a zbyt małym przepływem krwi w naczyniach wieńcowych.
Niedokrwienie mięśnia sercowego okazuje się niebezpieczniejsze od jego niedotlenienia.
Oba zaburzenia mogą jednak doprowadzić do uszkodzeń struktury mięśnia sercowego, czego następstwem są zaburzenia czynności serca.
f Kliniczne objawy uszkodzenia mięśnia sercowego " wskutek niedostatecznej ochrony:
- zespół małego rzutu,
- utrzymujące się komorowe zaburzenia rytmu serca,
- niedokrwienny skurcz mięśnia sercowego („ kamienne serce").
Następujące czynniki usposabiają m.in. do występowania martwicy mięśnia sercowego i utrzymujących się zaburzeń jego funkcji:
- migotanie komór,
- niedostateczne ukrwienie mięśnia sercowego,
- rozstrzeń komór,
- zapadnięcie się komór
- zatory naczyń wieńcowych.
Wrażliwość na uszkodzenie z niedokrwienia zależy przede wszystkim od następujących czynników:
- czynnościowego stopnia ciężkości choroby serca,
- przerostu mięśnia komór,
- choroby niedokrwiennej serca,
- wyraźnego niedokrwienia przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego.
W celu ochrony mięśnia sercowego w czasie zabiegu stosuje się dwie podstawowe metody: hipo-termię mięśnia sercowego i kardioplegię.
Hipotermia mięśnia sercowego zmniejsza zużycie wysokoenergetycznych fosforanów w komórce mięśnia sercowego; w ten sposób na pewien określony czas zwiększa się tolerancja mięśnia sercowego na niedokrwienie. Hipotermia jako jedyna metoda ochrony mięśnia sercowego jest niewystarczająca.
Oziębienie serca osiąga się w następujący sposób:
- polewanie serca zimnym roztworem elektrolitowym,
- wewnętrzne chłodzenie przez wlew zimnego płynu perfuzyjnego w okolicę podstawy aorty,
- podawanie zimnego roztworu kardioplegiczne-go bezpośrednio do naczyń wieńcowych.
Często sposoby te łączy się ze sobą. Serce ochładza się do temperatury 14-16°C. Ochłodzenie do zbyt niskich temperatur może być szkodliwe dla mięśnia sercowego.
Kardioplegia to wywołane farmakologicznie zatrzymanie serca w rozkurczu, dzięki czemu wzrasta dodatkowo tolerancja mięśnia sercowego na niedokrwienie. Kardioplegię osiąga się przez wlew roztworów kardioplegicznych do krążenia wieńcowego. Podane roztwory prowadzą do natychmiastowego przerwania elektrycznej i mechanicznej czynności serca, które utrzymuje się przez pewien czas. Serce jest wiotkie, co poprawia warunki operacyjne.
Technicznie wyróżnia się kardioplegię zgodną z prądem krwi (anterogradową), w czasie której płyn kardioplegiczny podawany jest do ujść tętnic wieńcowych, oraz kardioplegię wsteczną (retrogra-dową), w której płyn kardioplegiczny podawany jest pod prąd krwi płynącej w tętnicach wieńcowych przez cewnik założony do zatoki wieńcowej. Kardioplegię wsteczną stosuje się wówczas, kiedy istnieją duże trudności z przeprowadzeniem kardio-plegii zgodnej z prądem krwi. Jednakże, jeżeli krew nie dociera do okolicy podwsierdziowej, wówczas przez żyły Tebezjusza dostaje się do jam serca.
^ Po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego następuje ochłodzenie pacjenta do temperatury 28°C.
^ W dalszej kolejności zakleszczenie aorty i podanie ok. 1 1 zimnego roztworu kardioplcgicz-nego przez aortę w okolicy jej ujścia do krążenia wieńcowego.
Po przejściu przez krążenie wieńcowe roztwór dostaje się do prawego przedsionka, skąd na-