larsen1274

1274 III Anestezjologia specjalistyczna

3.3.4 Ochrona mięśnia sercowego

Krążenie pozaustrojowe powoduje możliwość uszkodzenia struktury mięśnia sercowego lub zaburzenia jego funkcji. W tej fazie operacji należy więc zapewnić mięśniowi sercowemu wystarczającą ochronę.

| Podczas krążenia pozaustrojowego uszkodzenia mięśnia sercowego powstają przede wszystkim w wyniku niedostatecznej jego ochrony.

Zasadniczo do uszkodzenia mięśnia sercowego prowadzą dwa mechanizmy:

-    niedotlenienie mięśnia sercowego wywołane zbyt małą zawartością tlenu we krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe,

-    niedokrwienie mięśnia sercowego wynikające z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem a zbyt małym przepływem krwi w naczyniach wieńcowych.

Niedokrwienie mięśnia sercowego okazuje się niebezpieczniejsze od jego niedotlenienia.

Oba zaburzenia mogą jednak doprowadzić do uszkodzeń struktury mięśnia sercowego, czego następstwem są zaburzenia czynności serca.

f Kliniczne objawy uszkodzenia mięśnia sercowego " wskutek niedostatecznej ochrony:

-    zespół małego rzutu,

-    utrzymujące się komorowe zaburzenia rytmu serca,

-    niedokrwienny skurcz mięśnia sercowego („ kamienne serce").

Następujące czynniki usposabiają m.in. do występowania martwicy mięśnia sercowego i utrzymujących się zaburzeń jego funkcji:

-    migotanie komór,

-    niedostateczne ukrwienie mięśnia sercowego,

-    rozstrzeń komór,

-    zapadnięcie się komór

-    zatory naczyń wieńcowych.

Wrażliwość na uszkodzenie z niedokrwienia zależy przede wszystkim od następujących czynników:

-    czynnościowego stopnia ciężkości choroby serca,

-    przerostu mięśnia komór,

-    choroby niedokrwiennej serca,

-    wyraźnego niedokrwienia przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego.

W celu ochrony mięśnia sercowego w czasie zabiegu stosuje się dwie podstawowe metody: hipo-termię mięśnia sercowego i kardioplegię.

Hipotermia mięśnia sercowego zmniejsza zużycie wysokoenergetycznych fosforanów w komórce mięśnia sercowego; w ten sposób na pewien określony czas zwiększa się tolerancja mięśnia sercowego na niedokrwienie. Hipotermia jako jedyna metoda ochrony mięśnia sercowego jest niewystarczająca.

Oziębienie serca osiąga się w następujący sposób:

-    polewanie serca zimnym roztworem elektrolitowym,

-    wewnętrzne chłodzenie przez wlew zimnego płynu perfuzyjnego w okolicę podstawy aorty,

-    podawanie zimnego roztworu kardioplegiczne-go bezpośrednio do naczyń wieńcowych.

Często sposoby te łączy się ze sobą. Serce ochładza się do temperatury 14-16°C. Ochłodzenie do zbyt niskich temperatur może być szkodliwe dla mięśnia sercowego.

Kardioplegia to wywołane farmakologicznie zatrzymanie serca w rozkurczu, dzięki czemu wzrasta dodatkowo tolerancja mięśnia sercowego na niedokrwienie. Kardioplegię osiąga się przez wlew roztworów kardioplegicznych do krążenia wieńcowego. Podane roztwory prowadzą do natychmiastowego przerwania elektrycznej i mechanicznej czynności serca, które utrzymuje się przez pewien czas. Serce jest wiotkie, co poprawia warunki operacyjne.

Technicznie wyróżnia się kardioplegię zgodną z prądem krwi (anterogradową), w czasie której płyn kardioplegiczny podawany jest do ujść tętnic wieńcowych, oraz kardioplegię wsteczną (retrogra-dową), w której płyn kardioplegiczny podawany jest pod prąd krwi płynącej w tętnicach wieńcowych przez cewnik założony do zatoki wieńcowej. Kardioplegię wsteczną stosuje się wówczas, kiedy istnieją duże trudności z przeprowadzeniem kardio-plegii zgodnej z prądem krwi. Jednakże, jeżeli krew nie dociera do okolicy podwsierdziowej, wówczas przez żyły Tebezjusza dostaje się do jam serca.

Postępowanie praktyczne podczas kardioplegii:

^ Po rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego następuje ochłodzenie pacjenta do temperatury 28°C.

^ W dalszej kolejności zakleszczenie aorty i podanie ok. 1 1 zimnego roztworu kardioplcgicz-nego przez aortę w okolicy jej ujścia do krążenia wieńcowego.

Po przejściu przez krążenie wieńcowe roztwór dostaje się do prawego przedsionka, skąd na-