larsen1080

1080 III Anestezjologia specjalistyczna

oddychania zaangażowane są wyłącznie mięśnie wdechowe. Wydech jest procesem biernym, wykorzystującym siły sprężystości płuc. Głównym mięśniem oddechowym jest przepona, dodatkowe mięśnie dołączają się w czasie natężonego wdechu. Potrzebna siła mięśniowa zależy od podatności płuc i oporu oddechowego. U dziecka wentylacja płuc odbywa się kosztem niskiego zużycia energii przy wysokich częstościach oddechów. U wcześniaków mięśnie oddechowe są słabe, a klatka piersiowa bardzo podatna. Ze względu na to wentylacja może zostać wydatnie upośledzona, szczególnie w przypadkach patologicznie upośledzonej podatności płuc, jak np. w zespole niewydolności oddechowej (RDS).

Surfaktant. Wewnętrzna powierzchnia pęcherzyków płucnych wyścielona jest substancją powierzchniowo czynną (surfaktantem), służącą do obniżenia napięcia powierzchniowego. Umożliwia ona stabilizację pęcherzyków płucnych i zmniejsza siły niezbędne do ich rozprężenia. Surfaktant wytwarzany jest od 24 tygodnia ciąży, pełną dojrzałość osiąga jednak w prawidłowym terminie porodu. Niedostateczna produkcja surfaktantu u wcześniaków jest przyczyną zespołu niewydolności oddechowej (RDS - respiratory distress syn-drome). Zaburzenia wytwarzania surfaktantu mogą być również spowodowane hipoksją, zatruciem tlenowym, kwasicą i hipotermią. Anestetyki wziewne wydają się nie wpływać znacząco na produkcję czynnika powierzchniowego.

2.1.3 Zaburzenia oddechowe noworodków'

Typowymi zaburzeniami oddechowymi u noworodków są:

-    napady bezdechu.

-    zespół niewydolności oddechowej (RDS) lub zespół błon szklistych,

-    zachłyśnięcie smółką,

-    odma opłucnowa.

Schorzenia te prowadzą do niewydolności oddechowej z charakterystycznymi objawami, na które należy zwracać szczególną uwagę podczas obserwacji klinicznej. Do objawów tych należą:

-    sinica: słabo widoczna w przypadkach niedokrwistości,

-    bladość: w przypadkach niewydolności krążenia i/lub niedokrwistości,

-    wciąganie klatki piersiowej: dośrodkowe ruchy mostka i żeber podczas wdechu; objaw zmniejszonej podatności (rozprężalnośei) płuc,

-    pojękiwania: stękanie podczas wydechu (oddech stękający) na skutek zwężenia szpary głośni; w ten sposób dziecko wytwarza zwężenie na drodze wypływającego powietrza podczas wydechu, powodując jego przedłużenie w odpowiedzi na zapadanie się oskrzelików (airway closure),

-    tachypnoe: utrzymujące się przyspieszenie oddychania > 60/min, zwykle połączone z ruchami skrzydełek nosa,

-    oddech Cheyne’a-Stokesa: oddychanie periodyczne z zatrzymaniem oddechu trwającym do 5 s, bez towarzyszącej bradykardii lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej,

-    apnoe: zatrzymanie oddechu na dłużej niż 15 s ze spadkiem pa0₂, bradykardią i sinicą,

-    rybi oddech: przebiegający z towarzyszącą bradykardią i upośledzeniem reakcji odruchowej.

2.2 Układ krążenia

2.2.1    Noworodek

Krótko po porodzie, w wyniku zamknięcia przewodu tętniczego (Botalla) oraz otworu owalnego układ krążenia noworodka przestaje się różnić anatomicznie od krążenia dorosłych. Nadał jednak istnieją pewne różnice czynnościowe:

-    Układ krążenia noworodka jest scentralizowany; większa część krwi znajduje się w tkankach, odpowiednio nasilony jest opór obwodowy. Ze względu na wyjściową centralizację krążenia ograniczone są mechanizmy kompensacyjne uruchamiane w przypadkach utraty krwi.

-    Częstość akcji serca jest wysoka: ok.l20/min, objętość wyrzutowa niewielka: 4-5 mł; pojemność minutowa serca wynosi 500-600 ml/min. Wzmożone jest napięcie układu wspólczulnego.

-    Ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie 60-80/40-50 mmHg; jednakże prawidłowy pomiar ciśnienia jest utrudniony przy braku mankietu dopasowanego do wielkości ramienia.

-    Objętość krwi wynosi ok. 80-85 ml/kg i jest relatywnie większa niż u dorosłych (zob. tab. 39.5).

2.2.2    Częstość akcji serca

Obowiązuje zasada: im młodsze dziecko, tym wyższa częstość akcji serca (tab. 39.2). Serce noworodka jest słabo rozciągliwe i swoją objętość wyrzutową może podwyższać w wąskich granicach.