larsen1038

1038 III Anestezjologia specjalistyczna

mi dla matki wynikającymi z położenia miednicowego płodu są:

-    pęknięcia, rozerwanie szyjki macicy,

-    uszkodzenie tkanek krocza,

-    wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwawieniem podczas porodu i w okresie po porodzie.

Zagrożenia dla płodu podczas porodu przez pochwę to:

-    uraz,

-    uciśnięcie pępowiny,

-    krwawienia śródczaszkowe spowodowane urazem główki,

-    uszkodzenia tkanki mózgowej.

W wielu ośrodkach klinicznych położenie miednicowe płodu jest wskazaniem do planowego cięcia cesarskiego. Niektórzy położnicy w niektórych przypadkach położenia miednicowego przeprowadzają poród drogą pochwową. Inni, na krótko przed terminem porodu próbują wykonać obrót zewnętrzny, który jednak nie powinien być przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, aby nie spowodować uszkodzeń lub pęknięcia macicy.

8.1.1 Uwagi praktyczne

Planowe cięcie cesarskie. Jeżeli w przypadku miednicowego położenia płodu zakłada się wykonanie planowego cięcia cesarskiego, może być ono przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. W znieczuleniu regionalnym wydobycie dziecka jest często trudne. Przy stwierdzeniu zwiększonego napięcia mięśnia macicy, postępowaniem z wyboru jest znieczulenie ogólne z zastosowaniem wziewnych anestetyków, działających relaksująco na mięśniówkę macicy.

Poród przez pochwę. Podczas rozwiązaniu porodu drogą pochwową w przypadkach pośladkowego położenia płodu, konieczna jest pomoc anestezjologa:

►    Jeżeli przewidywane jest znieczulenie ogólne, pacjentkę należy zaintubować. Jeżeli do zabiegu kleszczowego konieczne jest dobre zwiotczenie macicy, należy zastosować głębokie znieczulenie wziewne (np. izofluranem, desflu-ranem lub sewofluranem).

►    Znieczulenie powinno być wykonane tak szybko, jak jest to możliwe. Podawanie izofluranu, desfluranu lub sewofluranu stosowane jest do czasu wydobycia pośladków i nóżek. Następnie dopływ lotnego ahestetyku wziewnego zostaje przerwany, a jego eliminację przyspiesza się przez hiperwentylację, aby zmniejszyć zagrożenie wystąpienia atonii macicy lub krwotoku.

Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczy-nówkowe nie jest przez wielu położników akceptowane, ponieważ przedłuża czas porodu i ogranicza zdolność rodzącej do aktywnego parcia.

8.2 Ciąża mnoga

W ciąży mnogiej ryzyko dla matki i płodu jest zwiększone.

Zagrożeniem dla matki są:

-    niedokrwistość, stan przedrzucawkowy-rzu-cawka, poród przedwczesny, przedłużony poród, zwiększona częstość krwotoków przed-i poporodowych,

-    zwiększone ryzyko zespołu ucisku żyły głównej dolnej,

-    częściej występujące nieprawidłowe położenia płodu,

-    dwukrotnie większa śmiertelność w porównaniu z ciążą pojedynczą.

Zagrożenia dla płodu:

-    dziesięciokrotnie częściej w'ystępują porody przedwczesne, częściej występują pośladkowe położenia płodu,

-    częściej występuje zamartwica płodu; wyższa jest również śmiertelność, dotyczy to zwłaszcza długiego płodu.

8.2.1 Uwagi praktyczne

Zależnie od sytuacji klinicznej i uzyskanych wyników, postępowanie położnicze (zastosowanie dzwonu próżniowego, obrotu płodu, zabiegu kleszczowego, cięcia cesarskiego) i anestezjologiczne powinno być dostosowane do indywidualnego przypadku. Dlatego anestezjolog powinien mieć możliwość wcześniejszej oceny stanu pacjentki i zaplanowania odpowiedniego sposobu postępowania

► Rozw iązanie porodu drogą pochwową powinno być przeprowadzone w znieczuleniu zewnątrz-oponowym. Ułatwia ono postępowanie położnicze i korzystnie wpływa na noworodka. W ciąży mnogiej należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększone ryzyko spadku ciśnienia tętniczego spowodowanego przez znieczulenie zewnątrzoponowe.