larsen1002

1002 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 37.3 Iloraz stężeń amidowych środków znieczulających miejscowo we krwi pępowinowej i osoczu matki
Środek	Iloraz stężeń
Prilokaina	1,0-1,1
Lidokaina	0,5-0,7
Mepiwakaina	0,7
Bupiwakaina	0,2-0,4
Etidokaina	0,2-0,3

do relatywnego zwiększenia części aktywnej (wolnej) postaci lokalnego anestetyku.

Kwasica u płodu może być spowodowana przez silnie zjonizowane środki znieczulające miejscowo, których łożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jest utrudniony, co powoduje zwiększenie stężenia wolnego środka u płodu.

Bupiwakaina. Ten długo działający amidowy środek znieczulający odgrywa wiodącą rolę w znieczuleniu w położnictwie. Stopień przenikania przez łożysko dla bupiwakainy nie jest dokładnie znany. Czas półtrwania leku w osoczu dla noworodków wynosi 18-25 godz. Bupiwakaina nie powoduje zaburzeń funkcji neurologicznych noworodków.

Etidokaina. Środek ten wykazuje wysokie powinowactwo do białek we krwi matki, jednak u rodzących w trakcie porodu może ono być mniejsze niż u nieciężarnych. Może to prowadzić do zwiększenia toksyczności. Etidokaina maksymalne stężenie u płodu osiąga po 30 min od jej podania.

Mepiwakaina. Podczas jej stosowania maksymalne stężenie we krwi płodu występuje po 30-40 min, a stężenie wynosi ok. 2/3 stężenia we krwi matki. Czas półtrwania w osoczu u noworodków wynosi 9-11 godz.

| Mepiwakaina z powodu długiego okresu półtrwania u noworodków, a także działania powodującego osłabienie czynności mięśni noworodków nie powinna być stosowana w znieczuleniach w położnictwie.

Lidokaina. Ten środek 3-5 min po wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady przy-szyjkowej lub blokady nerwu sromowego dociera do krążenia matki, a 2-5 min później jest obecny w krążeniu płodu. Maksymalne stężenie we krwi płodu zostaje osiągnięte po ok. 10-15 min. Stężenie we krwi pępowinowej wynosi ok. 2/3 stężenia we krwi matki. W eksperymencie na zwierzętach, podczas kwasicy u płodu dochodzi do wzrostu stężenia lidokainy we krwi płodu. Przypuszczalnie z powodu spadku wartości pH większa ilość środka zostaje zjonizowana i dlatego nie może on powrócić do krążenia matki. Czas połowiczego rozpadu dla lidokainy u noworodków wynosi 3-7 godz. Czy ten środek powoduje zaburzenia stanu neurologicznego, obecnie nie jest wystarczająco potwierdzone.

Prilokaina. Środek ten powoduje zależną od dawki methemoglobinemię. 1 dlatego do znieczulenia w położnictwie nie powinien być stosowany.

Chlorprokaina. Ten krótko działający, estrowy środek znieczulający miejscowo we krwi płodu stwierdzany jest tylko w niewielkiej ilości i jest szybko hydrołizowany przez płodową cholinoeste-razę. W przeciwieństwie do zalety, jaką jest brak toksyczności u płodu, niekorzystny jest jego krótki czas działania.

5.4 Nadzór płodu podczas porodu

Rutynowe stosowanie elektronicznego nadzoru płodu podczas porodu w wielu ośrodkach jest obligatoryjne. Na podstawie prowadzonego za pomocą aparatury nadzoru można uzyskać informacje:

-    czy istnieje ostre zagrożenie płodu spowodowane kwasicą („zamartwica”)?

-    czy płód może jeszcze pozostać w macicy, czy poród musi być zakończony?

Konieczność rutynowego elektronicznego nadzorowania płodu podczas porodu jest obecnie niejednoznacznie oceniana, ponieważ aktualne normy mogą nie obejmować różnych patologicznych stanów. Kardiotokografia (KTG) charakteryzuje się więc małą specyficznością i dlatego według wielu położników stosowanie ciągłej kardiotokografii u donoszonych płodów, z prawidłowej ciąży i podczas porodu o czasie, nie jest konieczne. Kardiotokografia umożliwia jakościowe szacowanie zmian, natomiast kwasicę u płodu można ocenić ilościowo i różnicować przez oznaczenie wartości pH, deficytu zasad i gazometrii z krwi pobranej ze skalpu głowy.