larsen1286

1286 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 46.5 Kliniczny podział pacjentów kwalifikowanych do operacji przęsłowania naczyń wieńcowych

Grupa I: pacjenci z prawidłową funkcją komory

-    główne dolegliwości: dławica piersiowa

-    często nadciśnienie tętnicze i nadwaga

-    brak objawów niewydolności krążenia

-    frakcja wyrzutowa > 0,55

-    LVEDP < 12 mmHg

-    brak obszarów dyskinetycznych w obrębie komór

-    prawidłowa pojemność minutowa serca

Grupa II: pacjenci z upośledzoną funkcją komory

-    wynikające z wywiadu liczne przebyte zawały mięśnia sercowego

-    objawy niewydolności krążenia

-    frakcja wyrzutowa < 0,4

-    LVEDP > 18 mmHg

-    liczne obszary dyskinetyczne w obrębie komór

-    zmniejszona pojemność minutowa serca

5.2.2    Przedoperacyjne podawanie leków

Nitraty (azotany) podaje się aż do dnia operacji, zwłaszcza pacjentom z niestabilną dławicą piersiową.

Leki p-adrenolityczne i antagoniści kanału wapniowego powinny być podawane również co najmniej do wieczora dnia poprzedzającego zabieg, najlepiej jednak do rana w dniu operacji, aby zmniejszyć gwałtowne reakcje układu krążenia na bodźce związane ze znieczuleniem i operacją.

5.2.3    Premedykacja

U pacjentów z prawidłową funkcją komór konieczna jest najczęściej silna sedacja, aby zapobiec wywołanej przez stres stymulacji układu krążenia. Poleca się premedykację benzodiazepiną -flunitrazepamem - p.o. U chorych z upośledzoną funkcją komór dawkę tego leku należy zmniejszyć albo w ogóle zrezygnować z premedykacji. Zmniejszenie dawki konieczne jest także u osób w podeszłym wieku.

5.2.4    Wybór metody znieczulenia

Obecnie istnieje tendencja, aby pacjentów po operacji możliwie szybko ekstubować unikając w ten sposób konieczności prowadzenia wentylacji mechanicznej do godzin rannych w 1. dobie po zabiegu. Aby osiągnąć ten cel należy stosować substancje o krótkim czasie działania. Najlepiej nadaje się

do tego skojarzenie remifentanylu z propofolem I lub anestetyk.iem wziewnym w małym (nasennym) I stężeniu, a zamiast remifentanylu można także za- r stosować sufentanyl. Aby zapobiec szybkiemu budzeniu się chorego jeszcze w sali operacyjnej, czemu może towarzyszyć silny ból, należy podczas transportu nadal podawać remifentanyl z propofolem (jednak w zredukowanej dawce). Inną metodą jest podanie choremu tuż przed zakończeniem zabiegu opioidu, np. pirytramidu, ewentualnie w skojarzeniu z midazolamem.

5.2.5 Wprowadzenie do znieczulenia

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca indukcja znieczulenia jest okresem krytycznym; różne czynniki stymulujące, np. laryngoskopia, miejscowe znieczulenie gardła i krtani bądź intubacja dotchawicza, mogą wywołać gwałtowne reakcje krążeniowe, powodując wzrost ciśnienia tętniczego i/albo tachykardię, a także zaburzyć równowagę tlenową mięśnia sercowego.

Anestetyki stosowane do wprowadzenia do znieczulenia i jego podtrzymania powinny spełniać następujące wymagania:

-    nie wywierać niepożądanych działań na układ krążenia,

-    wystarczająco osłabiać lub blokować reakcje autonomicznej części układu nerwowego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne,

-    hamować aktywność układu współczulnego tylko w takim stopniu, aby serce mogło zapewnić dostarczenie odpowiedniej ilości krwi do tkanek,

-    zapewnić dostatecznie głęboki sen oraz analgezję. Żadna z obecnie stosowanych substancji - anestetyki wziewne, opioidy, benzodiazepiny, barbiturany czy etomidat - nie spełnia tych wymagań w idealny sposób. Nawet fentanyl, a niekiedy także sufentanyl, stosowane w bardzo wysokich dawkach, u niektórych pacjentów nie blokują skutecznie reakcji układu krążenia na różne bodźce i muszą być stosowane w skojarzeniu z innymi lekami. U pacjentów z prawidłową czynnością komór można także jako uzupełnienie stosować anestetyki wziewne, np. izofluran.

Przy stosowaniu remifentanylu w wystarczających dawkach właściwie nie występują istotne zwyżki ciśnienia tętniczego, także tachykardia jest raczej objawem niecharakterystycznym.

S Podczas wprowadzania do znieczulenia należy: - unikać znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego i/lub tachykardii,