larsen0882

882 II Anestezjologia ogólna

Tabela 33.1 Kliniczny podział wstrząsu z uwzględnieniem czynników wywołujących

Wstrząs hipowolemiczny

-    utrata krwi

-    utrata osocza

-    utrata wody

Wstrząs kardiogenny

-    zawał mięśnia sercowego

-    zaburzenia rytmu serca

-    tamponada serca

-    zator tętnicy płucnej

Wstrząs septyczno-toksyczny

-    zmiany obwodowego oporu naczyniowego

-    zmiany objętości łożyska żylnego

-    obwodowy przeciek tętniczo-żylny

Wstrząs anafilaktyczny

-    obce białka, polisacharydy

-    leki, środki cieniujące

Wstrząs neurogenny

-    znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe

-    odruchy neurogenne, np. wywołane bólem

-    zatrucie barbituranami

-    uraz pnia mózgu lub rdzenia kręgowego

Wstrząs endokrynny, metaboliczny i toksyczny

-    ostra niewydolność nadnerczy

-    przełom tarczycowy

-    śpiączka cukrzycowa

-    niewydolność wątroby lub nerek

-    zatrucie lekami

obstrukcyjny i kardiogenny. Użyteczny jest również podział ze względu na etiologię-.

-    wstrząs hipowolemiczny lub urazowo-krwo-toczny,

-    wstrząs septyczny,

-    wstrząs kardiogenny,

-    wstrząs anafilaktyczny,

-    wstrząs neurogenny.

Przyczyną wstrząsu są niemal zawsze zaburzenia objętości krwi, regulacji naczyniowej lub czynności serca. Prowadzą one do ograniczenia transportu tlenu lub zaburzeń wymiany tlenowej. Bardzo rzadko przyczyną wstrząsu są pierwotne zaburzenia dostępnos'ci tlenu na poziomie komórkowym (np. zatrucie cyjankiem).

2 Patofizjologia

Początkowo poszczególne objawy wstrząsu różnią się, w późniejszym przebiegu prowadzą jednak do podobnych reakcji i dysfunkcji narządów w wyniku niedotlenienia tkankowego i nagromadzenia toksycznych produktów przemiany materii. Wspólną cechą wszystkich rodzajów wstrząsu jest zaburzenie funkcji komórek narządów ważnych do życia.

2.1    Reakcje fizjologiczne

Najczęściej początkowo organizm reaguje na wstrząs licznymi mechanizmami kompensacyjnymi, które w większości opierają się na pobudzeniu współczulnego układu nerwowego oraz prowadzą do przyspieszenia oddechu i czynności serca. Częstość akcji serca i kurczliwość zwiększają się, wskutek czego zwiększa się również pojemność minutowa.

Centralizacja. Razem z pobudzeniem serca kurczą się obwodowe tętniczki mniej ważnych życiowo obszarów naczyniowych: wzrasta opór obwodowy i ciśnienie krwi. Ta reakcja neurohumoralna jest nazywana centralizacją. Prowadzi ona do przesunięcia objętości krwi efektywnie krążącej do tak zwanych narządów życiowo ważnych (serce i mózg), dzięki czemu ich ukrwienie zostaje zachowane. Kurczą się również kompensacyjnie naczynia żylne: przejściowo zwiększa się powrót żylny. Dodatkowo płyn śródmiąższowy przenika do łożyska naczyniowego i zwiększa objętość wewnątrznaczyniową.

Mechanizmy kompensacyjne występują przede wszystkim we wstrząsie hipowolemicznym i mogą wyrównać do 30% utraty objętości krwi. W innych rodzajach wstrząsu te reakcje są często niewystarczające lub zupełnie zawodzą.

2.2    Ogólne zaburzenia hemodynamiczne

W większości rodzajów wstrząsu wcześnie dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca (wyjątek wstrząs septyczny). Przyczyną tego jest upośledzenie wydolności serca jako pompy lub znaczne zmniejszenie powrotu żylnego do serca. W wyniku tego obniża się ciśnienie tętnicze krwi. Opór obwodowy we wstrząsie hipowolemicznym i kardiogennym jest podwyższony, natomiast we wstrząsie septycznym jest obniżony.

2.3    Makro- i mikrokrążenie

Centralizacja krążenia jest początkowo reakcją kompensacyjną organizmu, mającą na celu utrzy-