larsen1036

1036 III Anestezjologia specjalistyczna

Opioidy. Aby zmniejszyć depresję noworodków, aż do wydobycia dziecka nie należy stosować opioidów. Po porodzie dziecka opioidy w typowy sposób mogą być stosowane. Jeżeli opioidy przed porodem dziecka są konieczne, depresja oddechowa u noworodków powinna być antagonizowana podaniem naloksonu.

7.5.7 Środki zwiotczające mięśnie

Zarówno podczas wprowadzenia do znieczulenia, jak i w okresie podtrzymywania znieczulenia środki zwiotczające mięśnie są konieczne. Należy jednak zwrócić uwagę, że środki zwiotczające przechodzą przez łożysko, a w dużych dawkach powodują również zwiotczenie u płodu lub u noworodka. Jednak przy ograniczeniu dawkowania mogą one być stosowane także przed odpępnie-niem, bez zagrożenia dla płodu. Podczas stosowania preparatów magnezu w leczeniu stanu przedrzucawkowego, należy się liczyć z silniejszym i dłuższym działaniem zwiotczającym, dlatego w tych sytuacjach klinicznych konieczna jest redukcja dawki środków zwiotczających.

Sukcynylocholina. Podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego konieczne jest uzyskanie sprawnego wprowadzenia do znieczulenia oraz szybkiej i wystarczającej kontroli dróg oddechowych ciężarnych. Dlatego też sukcynylocholina, pomimo swoich działań niepożądanych, jest uważana jako środek z wyboru do cięcia cesarskiego. Aktywność cholinoesterazy osoczowej jest w ciąży obniżona i w wyniku tego działanie sukcynylocholiny nie jest wydłużone, jednak przy ciągłej blokadzie należy zwrócić uwagę na taką możliwość.

U ciężarnych wstrzyknięcie sukcynylocholiny może prowadzić do wyraźnych, zależnych od nerwu błędnego bradykardii i zaburzeń rytmu; dlatego konieczne jest wcześniejsze, profilaktyczne podanie atropiny. Prekuraryzacja z podaniem malej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego nie jest jednoznacznie oceniana. Na podanie dawki prekuraryzacyjnej, ciężarna może nadmiernie zareagować i nierzadko po wstrzyknięciu małej dawki może dojść do bezdechu i strachu z obawy przed uduszeniem.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające. Podczas wprowadzenia do znieczulenia środki te są stosowane tylko do prekuraryzacji przed podaniem sukcynylocholiny oraz po odpępnieniu do podtrzymywania zwiotczenia mięśni. Przy przeciwwskazaniach do stosowania sukcynylocholiny, niedepolaryzujące środki zwiotczające stosowane są także do wykonania intubacji tchawicy. Z powodu krótkiego czasu do uzyskania zwiotczenia najbardziej polecane jest rokuronium.

7.5.8 Preoksygenacja

W ciąży zużycie tlenu wzrasta o ok. 20%, a FRC zmniejsza się o ok. 20%. Dlatego też podczas krótkotrwałego bezdechu przed wykonaniem intubacji tętnicze pO? obniża się znacznie szybciej niż u pacjentek niebędących w ciąży (w ciągu 1 min o 150 mmHg) w porównaniu z 50 mmHg). Jeżeli pacjentka nie jest dobrze wcześniej natleniona, to w przypadku trudności w intubacji bardzo szybko dochodzi do zagrażającej życiu hipoksji (rozdz. 20).

f Nie ma wprowadzenia do znieczulenia podczas cięcia cesarskiego bez wystarczającej preoksyge-nacji.

Preoksygenacja ciężarnych prowadzona jest szczelnie przyłożoną maskę twarzową przez ok. 3-5 min.

7.5.9 Nadzór podczas znieczulenia

Podczas konwencjonalnego znieczulenia z użyciem tiopentalu do wprowadzenia oraz wentylacji zastępczej tlenem do odcięcia pępowiny u dziecka, należy się liczyć z wysokim procentem częściowego zachowania świadomości u zwiotczonych ciężarnych. Dołączenie 50% podtlenku azotu w mieszaninie oddechowej powoduje zmniejszenie występowania częściowej świadomości do 26%, a podczas wentylacji z zastosowaniem 67% podtlenku azotu tylko u 9% ciężarnych stwierdza się częściowe zachowanie świadomości. Jak wykazały aktualne doniesienia, przez dołączenie niskich stężeń lotnych anestetyków można zapobiec niepełnemu wyłączeniu świadomości. Podczas stosowania 50% podtlenku azotu w mieszaninie oddechowej dopuszczalne są następujące stężenia lotnych anestetyków:

-    halotan 0,25-0,5 %obj.,

-    enfluran 0,5-0,75 %obj.,

-    izofluran 0,75 %obj.,

-    desfluran 2,4 %obj.,

-    sewofluran 0,67 %obj.

Stosowanie tych stężeń nie powoduje zwiększonej utraty krwi. Jeżeli przeciwwskazane jest podawa-