larsen1392

1392 III Anestezjologia specjalistyczna

datkowo zmniejsza tolerancję bólu. Leczenie przeciwbólowe i sedacja chorych są konieczne nie tylko z humanitarnego punktu widzenia, ale także dlatego, aby usunąć towarzyszące reakcje wegetatywne, które mogą dodatkowo zagrażać funkcjom życiowym.

W leczeniu przeciwbólowym zaleca się opioi-dy, a do uspokojenia leki uspokąjająco-nasenne,

przede wszystkim benzodiazepiny. Przy stosowaniu tych substancji u pacjentów z ciężkimi urazami należy pamiętać, że mogą one prowadzić do znacznych zaburzeń czynności układu oddechowego (u chorych niewentylowanych) i krążenia.

W praktyce należy przestrzegać następujących zasad:

►    Wszystkie substancje podawać dożylnie w celu osiągnięcia szybkiego początku i pewnego działania.

►    Rozpoczynać od niższych dawek, aby zapobiec niepożądanym reakcjom układu krążenia, kolejne dawki dobierać w zależności od działania! Przyjmuje się, że im pacjent jest starszy i w gorszym stanie, tym mniejsza jest niezbędna dawka.

►    W hipowolemii, wstrząsie, zaburzeniach równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej lub wychłodzeniu już małe dawki leków przeciwbólowych i/lub leków uspokajających i nasennych mogą wywoływać silne reakcje ze strony układu krążenia.

►    Pełne zniesienie bólu najczęściej można uzyskać wyłącznie przez zastosowanie znieczulenia ogólnego, przede wszystkim znieczulenia złożonego z opioidem, np. fentanylem jako lekiem przeciwbólowym.

Fazy CHARLIE i DELTA

Podczas fazy CHARLIE, w pierwszych 30 min należy zdiagnozować obrażenia zagrażające życiu oraz groźne uszkodzenia narządów wewnętrznych i kończyn. Faza ta często zaczyna się równolegle z działaniami wstępnymi. Przy stabilnym stanie pacjenta obejmuje ona diagnostykę oraz leczenie obrażeń wg systemu priorytetowego (tab. 52.7), natomiast u pacjenta niestabilnego w fazie tej należy przeprowadzić natychmiastowy zabieg operacyjny. Aby nie tracić czasu należy systematycznie badać:

-    głowę: reakcja źrenic? krwawienia z uszu i jamy ustnej?

-    kręgosłup szyjny: niestabilny?

-    klatkę piersiową: niestabilna? odma podskórna?

Tabela 52.7 System priorytetowy u pacjentów z urazami (Schwartz i wsp., 1992; zmodyfikowano)

Priorytety podstawowe

-    życie

-    kończyny

-    czynność

-    wygląd

Priorytet najwyższy

-    oddychanie

-    czynność układu krążenia

-    cięższe krwawienia

Priorytet bardzo wysoki

-    wstrząs

-    krwawienie śródbrzuszne

-    krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej

Priorytet wysoki

-    uraz czaszki i mózgu

-    uszkodzenia rdzenia kręgowego

-    oparzenia

Priorytet niski

-    dolny odcinek układu moczowo-płciowego

-    nerwy obwodowe, mięśnie

-    części miękkie (jeśli opanowano krwawienia)

-    złamania (jeśli unieruchomione)

-    brzuch: powiększa się obwód? obrona mięśniowa?

-    miednicę: niestabilna?

-    kręgosłup: niestabilny? stan neurologiczny;

-    kończyny: złamania, zwichnięcia, ukrwienie, stan neurologiczny.

W tab. 52.8 zestawiono aparaturowe postępowanie diagnostyczne w fazie CHARLIE.

Faza DELTA. W tej fazie przeprowadza się pełną diagnostykę w celu przygotowania drugiej fazy operacyjnej, która właściwie jest okresem wykonywania u pacjenta pierwszych zabiegów. W fazie tej wykonuje się TK głowy, ewentualnie również klatki piersiowej i brzucha, także angiografię, bronchoskopię itd.

Równolegle do działań wstępnych inni członkowie zespołu przeprowadzają dokładną diagnostykę obrażeń wielonarządowych, o ile stan pacjenta został wystarczająco ustabilizowany. Diagnostyka ta powinna być oparta na postępowaniu priorytetowym, biorącym pod uwagę ciężkość obrażeń. Obowiązuje zasada:

J Zawsze jako pierwsze powinny zostać rozpoznane i leczone obrażenia zagrażające życiu.